질병재해수술보장특약Ⅲ(맞춤가입)(TA1.1) 무배당[맞춤고지형] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 ‘수술 보장 대상 질병 및 재해’로 인하여 수술을 받았을 경우
 보험수익자에게 약정한 ‘수술자금’ 및 ‘증액보장보험금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니
 다. 다만, 증액보장보험금의 경우 증액계약에 한하여 지급합니다.(동일한 질병당 연간 1회, 재해 사고일
 자당 1회를 한도로 함)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우




    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 수술자금 지급
 사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 수술자금의 50%를 지급합
 니다.
 ② 이 특약에서 보장의 대상이 되는 ‘수술 보장 대상 질병 및 재해’는 보험기간 중 진단 확정된 질병 및
 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 ‘동일한 질병’이란 한국표준질병∙사인분류상 분류번호의 소분류(3자
 리)가 같은 질병을 말합니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘수술자금’ 및 ‘증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)은 동
 일한 질병으로 인한 경우에는 연간 1회에 한하여 보장합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위
 로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ⑤ 회사는 피보험자가 서로 다른 질병을 직접적인 원인으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은
 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회의 '수술자금' 및 ‘증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에
 한함)만 지급합니다. 다만, 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아
 닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술자금 및 ‘증액보
 장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)을 지급합니다. 이 경우에도 동일한 질병당 연간 1회, 재해 사
 고일자당 1회 한도 제한에 따라 수술자금 및 ‘증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)이 지급
 되지 않을 수 있습니다.
 【동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우】
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와 관계없이 시간적으로
 연속하여 두 가지 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 ⑥ 제5항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머
 리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔,
 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
 ⑦ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 '재해 사고일자'당 한도는 재해가 발생한 날짜를 기준으로 하며, 다음
 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에도 '수술자금' 및 ‘증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)
 을 1회에 한하여 지급합니다.
  1. 사고일자가 같은 재해(두 가지 이상의 재해가 발생한 경우를 포함합니다)를 원인으로 두 종류 이상
       의 수술을 받은 경우
  2. 사고일자가 같은 재해(두 가지 이상의 재해가 발생한 경우를 포함합니다)를 원인으로 동일한 종류
       의 수술을 2회 이상 받은 경우
 ⑧ 시각기 관련 '레이저(Laser)에 의한 안구 수술' 또는 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동




 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 등의 경우,
 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급하며, 이
 경우에도 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 동일한 질병당 연간 1회, 재해 사고일자당 1회 한도제
 한을 적용합니다.
 ⑨ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한, 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021. 1. 1 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해분류가
 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】



 · 피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
 단 당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
 하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
 · 피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
 병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
 류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 수술 보장 대상 질병 및 재해: ‘수술 보장 대상 질병 및 재해 분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질
    병 및 재해를 말합니다.
  4. 보장보험금 증액서비스 관련 용어
   가. 보장보험금 증액계약: 회사가 보장보험금 증액서비스 대상계약에 대하여 보장보험금 증액계약일
     에 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 제공하는 계약(이하 ‘증액계약’ 이라 합니다)을 말합니다.
   나. 보장보험금 증액서비스 대상계약: 보장보험금 증액계약일에 유효한 계약을 말합니다.
   다. 보장보험금 증액계약일: 보험료 납입기간이 경과하여 최초로 도래하는 계약해당일을 말합니다. 다
     만, 보험료 납입기간이 경과한 해에 계약해당일이 없는 경우, 해당월의 말일을 계약해당일로 합
     니다.
   【보장보험금 증액계약일 예시】
   계약일: 2025년 4월 1일, 납입기간: 20년 ⇒ 보장보험금 증액계약일: 2045년 4월 1일
   라. 장기유지보너스금액: 장기유지보너스 지급대상 계약에 대하여 이 특약의 사업방법서에서 정한 방
     법에 따라 산정한 금액으로 증액계약을 제공하기 위한 재원을 말합니다.
   마. 증액보장보험금: 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 보장보험금 증액계약일부터 이 특약의 잔
     여 보험기간(이하 ‘증액계약의 보험기간’이라 합니다) 동안 보장하는 보험금으로 이 특약의 보험
     료 및 해약환급금 산출방법서(이하 ‘산출방법서’라 합니다)에서 정한 방법에 따라 계산하여 적용
     합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.