장기요양(1-5등급)입원보장특약(요양병원 제외)(연1회)(TA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 장기요양보장개시일 이후에 ‘1~5등급 장기요양상태’로 판정
 받고 보험기간 중 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 요양병원을 제외
 한 의료기관에 입원하였을 경우 보험수익자에게 약정한 ‘1~5등급 장기요양상태 요양병원 제외 입원급여
 금’ 및 ‘증액보장보험금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표 참조)을 지급합니다.(1~5등급 장기요양상태 판정해
 당일을 기준으로 연간 1회를 한도로 함)
 ※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
 ※ 단, 증액보장보험금의 경우 증액계약에 한하여 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 회사는 피보험자가 「노인장기요양보험법」에 의해 장기요양급여의 제한을 받은 경우에는 제2-3조(보
 험금의 지급사유)에서 정한 ‘1~5등급 장기요양상태 요양병원 제외 입원급여금’ 및 ‘증액보장보험금’을
 지급하지 않으며, 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제2항에서 정한 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
 ② ‘1~5등급 장기요양상태 요양병원 제외 입원급여금’ 및 ‘증액보장보험금’은 이 특약 및 이 특약의 증
 액계약에 대하여 각각 연간 1회를 한도로 하여 지급하여 드립니다. 이 때, ‘연간’이란 1~5등급 장기요양
 상태 판정해당일로부터 매1년 단위로 도래하는 1~5등급 장기요양상태 판정해당일 전일까지의 기간을
 의미합니다.
 ③ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 ‘1~5등급 장기
 요양상태 요양병원 제외 입원급여금’ 및 ‘증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)의 전부 또는
 일부를 지급하지 않습니다.
 ④ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항 및 제2항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그
 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의




 중에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니
 다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 ‘장기요양보장개시일’ 이후에 ‘1~5등급 장기요
 양상태’로 판정받은 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하
  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
      2. 장기요양보장개시일: 제2-2조의4(‘1~5등급 장기요양상태’의 정의)에서 정한 ‘1~5등급 장기요양상태’
       에 대한 보장개시일은 계약일(계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일)로부터 그날을 포
       함하여 90일이 지난 날의 다음 날을 말합니다. 다만, 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으
       로 ‘1~5등급 장기요양상태'로 판정받았을 경우에는 계약일(계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활
       (효력회복)일)을 장기요양보장개시일로 합니다.
      3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
      4. 보장보험금 증액서비스 관련 용어
       가. 보장보험금 증액계약: 회사가 보장보험금 증액서비스 대상계약에 대하여 보장보험금 증액계약
         일에 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 제공하는 계약(이하 ‘증액계약’ 이라 합니다)을 말합
         니다.
       나. 보장보험금 증액서비스 대상계약: 보장보험금 증액계약일에 유효한 계약을 말합니다.( 단, 이 특
         약의 보험기간 중 피보험자가 ‘장기요양보장개시일’ 이후 보장보험금 증액계약일 전일 이전에
         ‘1~5등급 장기요양상태’로 판정받은 경우에는 제외)
       다. 보장보험금 증액계약일: 보험료 납입기간이 경과하여 최초로 도래하는 계약해당일을 말합니다.
         다만, 보험료 납입기간이 경과한 해에 계약해당일이 없는 경우, 해당월의 말일을 계약해당일로
         합니다.
          【보장보험금 증액계약일 예시】
          계약일: 2025년 4월 1일, 납입기간: 20년 ⇒ 보장보험금 증액계약일: 2045년 4월 1일
       라. 장기유지보너스금액: 장기유지보너스 지급대상 계약에 대하여 이 특약의 사업방법서에서 정한
         방법에 따라 산정한 금액으로 증액계약을 제공하기 위한 재원을 말합니다.
       마. 증액보장보험금: 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 보장보험금 증액계약일부터 이 특약의
         잔여 보험기간(이하 ‘증액계약의 보험기간’이라 합니다) 동안 보장하는 보험금으로 이 특약의
         보험료 및 해약환급금 산출방법서(이하 ‘산출방법서’라 합니다)에서 정한 방법에 따라 계산하여
         적용합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조4('1~5등급 장
 기요양상태'의 정의)에서 정한 ‘1~5등급 장기요양상태’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2
 호의 장기요양보장개시일로하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.