암치료보완S특약[간병인사용(요양병원 제외)](갱신형)(TA2.3) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정)
 제1항에서 정한 ‘암’으로 진단이 확정되고, 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 요양병원을 제외한 병원
 급 또는 의원급 의료기관에 1일 이상 입원하며 '간병인’을 사용하여 실질적으로 유상의 간병서비스를 이
 용한 경우 보험수익자에게 약정한 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’
 참조)을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
     1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
     2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
     3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정




○
1   최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가
발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여
금’의 50%를 지급합니다. 다만, 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’
의 간병인 사용시작일이 계약일로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 간병인 사용일이 계약일로부터
1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미만 기간의 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’은 50%를 지급하
며, 1년 이후 기간의 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’은 100%를 지급합니다.
    【예시】
    계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
    특약가입금액이 1만원이고, '암'을 원인으로 입원하여 간병인을 사용한 경우
    ⇒ 2017년 5월 1일까지는 5천원, 2017년 5월 2일부터는 1만원을 기준으로 계산하여 ‘요양병원 제외
      암 간병인지원급여금’을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
지 않습니다.
③ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 1회 입원당 간병인 사용일수(이하 ‘사용일수’라 합니다)는 180일
을 최고한도로 합니다. 다만, 특약이 갱신되어 입원이 갱신 전후에 계속되는 경우에는 그 사용일수는 갱
신 전후에 계속되는 총 간병인 사용일을 기준으로 1회 입원당 180일을 최고한도로 하여 계산합니다.
④ 피보험자가 동일한 '암'으로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 2회 이상 입원한 경우(이전(移轉)
하여 입원한 경우를 포함)에는 1회 입원으로 보고 각 사용일수를 더하여 제3항을 적용합니다.
○
5   제4항에도 불구하고, 동일한 '암'에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 새
로운 입원에 대한 간병인 사용으로 봅니다.
     1. ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’이 지급된 최종 간병인 사용일부터 180일이 경과한 날부터
      사용한 간병인
     2. ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’이 지급된 최종 간병인 사용일부터 퇴원없이 계속 입원하여
      180일이 경과한 날부터 사용한 간병인
【제2-5조의 제5항 2호 관련 보장기간 예시】

                                    퇴원없이 계속 입원
                                         보장제외
         ‘보장대상 사용일수’(180일)                                ‘보장대상 사용일수’(180일)               …
                                         (180일)


    최초                          보험금이                보장                         보장재개일
입원일                         지급된 최종 간병인 사용일          재개일                         +180일
○
6   제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 간병인을 실제 사용한 날을 합산하여 적용하며, 간병인을 사용하
지 않은 날에 대해서는 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’을 지급하지 않습니다.
⑦ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우, 의료법 제4조의2(간호∙간병통합서비스의 제공 등)에서 정하는
간호∙간병통합서비스를 제공받은 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
⑧ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우, 1일당 8시간 이상 ‘간병인’을 사용한 경우에 한하여 1일로 간주
하여 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’을 지급합니다.
【 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’ 지급 예시 】
∙ 최초 입원일시 : 2021년 4월 1일
∙ 간병인 사용시간 : 2021년 4월 1일 오후 1시 ~ 4월 5일 오전 6시 (89시간)


     최초입원      오후1시                                          오전6시                퇴원

                                 간병인 사용(89시간)


    2021.4.1     2021.4.2                                2021.4.5   2021.4.6   2021.4.7




     ☞ 실제 ‘간병인’ 사용시간 : 89시간 (11시간 + 24시간 + 24시간 + 24시간 + 6시간)
       ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’ 지급 일수 : 4일 (1일 + 1일 + 1일 + 1일 + 0일)
 ⑨ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 ‘요양병원 제외
 암 간병인지원급여금’의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 ⑩ 피보험자가 간병인지원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료되었을 경우에는
 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제3항에 따라 ‘요양병원 제외 암 간병인지원급여금’을 지급합니다.
 ⑪ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 피보험자가 암보장개시일 이후 최초로 제2-2조의3(‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암,
 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초
 기갑상선암 제외)’으로 진단 확정되었을 경우에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만,
 피보험자가 암으로 진단 확정 받아 보험료의 납입이 면제되고, 이후 갱신계약에서 이미 보험료의 납입
 을 면제한 암과 동일한 암(이미 보험료의 납입을 면제한 질병의 종양세포가 잔존하거나 재발 또는 전이
 된 경우를 말합니다)으로 진단되는 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
 ② 또한, 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료
 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항에도 불구하고, 갱신계약의 보장개시일 이전에 진단 확정되어 보험료 납입이 면제된 암(기타피
 부암, 초기갑상선암 제외)이라 하더라도, 보험료 납입면제 사유 발생 이후 최초로 갱신되는 계약의 보장
 개시일부터 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없고, 보
 험료 납입면제 사유 발생 이후 최초로 갱신되는 계약의 보장개시일부터 5년이 지난 이후 동일한 암(기
 타피부암, 초기갑상선암 제외)으로 진단되는 경우 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립
 니다. ‘보험료 납입면제 사유 발생 이후 최초로 갱신되는 계약의 보장개시일부터 5년이 지나는 동안’에
 는 특약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다.
 ④ 제3항의 ‘보험료 납입면제 사유 발생 이후 최초로 갱신되는 계약의 보장개시일부터 5년이 지나는 동
 안’이라 함은 제1-8조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 특약의
 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
 ⑤ 제1-9조(보험료의 납입연체로 인하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에서 정한 특약의 부활(효력회복)
 이 이루어진 경우 제2항의 ‘보험료 납입면제 사유 발생 이후 최초로 갱신되는 계약의 보장개시일’은 부
 활(효력회복)을 청약한 날로 적용합니다.
 ⑥ 제1항 내지 제3항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
  이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험일
    때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 ‘암’ 및 제2-2조의3(‘납입면제의
    대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면제의
    대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 최초계약의 경우 계약일부터
    그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 하며, 갱신계약의 경우 갱신일로 합니다. 다만, 계
    약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날
    로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 ① 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 암보장개시일로 하
 며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.
 ② 갱신계약의 경우 갱신일을 보장개시일 및 암보장개시일로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는
 경우 암보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호에서 정한 바에 따릅니다.