시니어질환보장특약(맞춤간편가입)(갱신형)(TA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 ① 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 6개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있
 으며, 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 세부보장 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는
 보험수익자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
   1. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘추간판장애(디스크)’로 진단이 확
     정되었을 경우(최초 1회한) : 추간판장애(디스크) 진단자금
   2. 보험기간 중 피보험자가 ‘통풍’으로 진단이 확정되었을 경우(최초 1회한) : 통풍 진단자금
   3. 보험기간 중 피보험자가 ‘대상포진’으로 진단이 확정되었을 경우(최초 1회한) : 대상포진 진단자금
   4. 보험기간 중 피보험자가 ‘특정전립선질환’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 목적으로
     ‘전립선결찰술’을 받았을 경우(최초 1회한) : 특정전립선질환 수술자금
   5. 보험기간 중 피보험자가 '관절염Ⅱ'로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으
     로 ‘카티스템 수술’을 받았을 경우(최초 1회한) : 관절염 카티스템 수술자금
   6. 보험기간 중 피보험자가 다음 각 호에 해당하는 경우 : 오십견 및 척추질환 수술자금
     가.   ‘오십견’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘오십견 수술’을
          받은 경우(1회당) : 오십견 수술자금
     나. 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘척추질환’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료
          를 직접적인 목적으로 '척추질환 관혈수술’을 받았을 경우(1회당 지급하며, 연간 1회를 한도
          로 함) : 척추질환 관혈수술자금
     다. 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘척추질환’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료
          를 직접적인 목적으로 '척추질환 비관혈수술’을 받았을 경우(1회당 지급하며, 연간 1회를 한
          도로 함) : 척추질환 비관혈수술자금
      ※ 갱신계약의 경우 보험금은 각 세부보장이 갱신된 경우에 한하여 보장합니다.
 ② 제1항 제6호에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을 받은 경우는 해당 항목의 1회
 의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
       인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
       에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제6호 ‘나’목 및 ‘다’목의 ‘척추질환 관혈수술자금’ 및 ‘척추질환
 비관혈수술자금’은 각각 연간 1회를 한도로 하여 지급하여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년
 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ② 최초계약의 경우 계약일부터 2년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호에서 정한 지급사
 유가 발생한 경우 계약일부터 2년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘추간판장애(디스크) 진단자금’
 의 50%를 지급합니다.
 ③ 제2항에도 불구하고 최초계약의 보험계약일부터 2년 미만에 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로
 ‘추간판장애(디스크) 진단자금’ 지급사유가 발생한 경우에는 2년 미만의 ‘추간판장애(디스크) 진단자금’
 감액과 관련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ④ 제2항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 2년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ⑤ 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호 내지 제6호에서
 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘통풍 진
 단자금’, ‘대상포진 진단자금’, ‘오십견 수술자금’, ‘특정전립선질환 수술자금’, ‘관절염 카티스템 수술자금’,
 ‘척추질환 관혈수술자금’ 및 ‘척추질환 비관혈수술자금’의 50%를 지급합니다.
 ⑥ 제4항에도 불구하고 최초계약의 보험계약일부터 1년 미만에 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로
 ‘척추질환 관혈수술자금’ 및 ‘척추질환 비관혈수술자금’ 지급사유가 발생한 경우에는 1년 미만의 ‘척추질
 환 관혈수술자금’ 및 ‘척추질환 비관혈수술자금’ 감액과 관련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ⑦ 제5항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ⑧ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항에서 보험기간 중 피보험자가 사망하고, 그 후에 ‘추간판장애(디스
 크)’, '통풍’ 및 ‘대상포진’을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정
 일로 하여 제2-3조(보험금의 지급사유)에 따라 ‘추간판장애(디스크) 진단자금’, ’통풍 진단자금’ 및 ‘대상
 포진 진단자금’을 지급합니다. 그러나, 보장개시일의 전일 이전에 ‘추간판장애(디스크)’, ’통풍’ 및 ‘대상포
 진’으로 진단이 확정된 경우에는 ‘추간판장애(디스크) 진단자금’, ’통풍 진단자금’ 및 ‘대상포진 진단자금’
 을 지급하지 않습니다.
 ⑨ 제8항에도 불구하고 제2-13조(특약의 소멸) 제5항에 따라 사망 당시의 계약자적립액이 지급된 경우
 에는 해당 질병의 진단자금에서 이미 지급된 사망 당시의 계약자적립액을 차감하여 지급합니다.
 ⑩ 이 특약의 보험기간 중 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호 내지 제5호의 보험금이 지급된 세
 부보장은 해당 보험금 지급사유가 발생한 이후부터 보장하지 않으며, 그 때부터 효력이 없습니다.
 ⑪ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 및 제2-4조(보험료 납입면제
 사유) 제1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3
 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서




 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하
 여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상
 태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터
 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1.시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.