뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상보장특약(연1회)(고지통합)(KA2.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유




 회사는 이 특약의 피보험자가 보험기간 중 뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상에 해당하는 수술 또는
 진료(입원 포함)를 받고 보험기간 중 ‘뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상’으로 적용된 경우에는 보험
 수익자에게 약정한 뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상 보장보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)
 을 지급합니다.(연간 1회를 한도로 함)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 ‘뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상 보장보험금’의 경우 연
 간 1회를 한도로 하여 지급하여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당
 일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ② 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 ‘뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상
 보장보험금’ 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘뇌혈관질
 환 중증질환자 산정특례대상 보장보험금’의 50%를 지급합니다.
 ③ 제2항에도 불구하고 계약일부터 1년 이내에 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘뇌혈관
 질환 중증질환자 산정특례대상 보장보험금’ 지급사유가 발생한 경우에는 1년 미만의 보험금 감액과 관
 련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 ‘뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상 보장보험금’ 지급사유가
 발생하였으나, ‘뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상 보장보험금’을 청구하지 않고 피보험자 사망 이후 ‘
 뇌혈관질환 중증질환자 산정특례대상 보장보험금’을 청구한 경우에도 해당 ‘뇌혈관질환 중증질환자 산정
 특례대상 보장보험금’을 지급합니다.
 ⑤ 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 뇌혈관질환 중증질환자 산
 정특례대상 적용이 취소되는 경우에는 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 뇌혈관질환 중증질환자 산
 정특례대상 보장보험금을 지급하지 않습니다.
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1.   피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2.   보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.