중환자실입원특약(맞춤가입)(KA3.1) 무배당[맞춤고지형] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 보험기간 중 그 치료
 를 직접적인 목적으로 1일 이상 중환자실에 입원하였을 경우에는 보험수익자에게 약정한 중환자실입원
 급여금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 ※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표’(별표 2-4 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사
 유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 중환자실입원급여금의 50%를
 지급합니다. 다만, 질병의 치료를 직접적인 목적으로 인한 중환자실입원급여금의 최초 입원일이 계약일
 로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 입원일이 계약일로부터 1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미
 만 기간의 중환자실입원급여금은 50%를 지급하며, 1년 이후 기간의 중환자실입원급여금은 100%를 지
 급합니다.
  【예시】
  계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
  특약가입금액이 3만원이고, 재해 이외의 원인으로 중환자실에 입원한 경우
  ⇒ 2017년 5월 1일까지는 1만 5천원, 2017년 5월 2일부터는 3만원을 기준으로 계산하여 중환자실입
    원급여금을 지급합니다.
 ② 중환자실입원급여금의 지급일수는 중환자실에 입원한 일수만을 합산하여 계산하며, 1회 입원당 120
 일을 최고한도로 합니다.
 ③ 피보험자가 동일한 ‘질병 또는 재해’로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 중환자실에 입원을 2회
 이상 한 경우(다른 중환자실로 이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니다)에는 1회 입원으로 보아 각 입
 원일수를 더하고 제2항을 적용합니다.
 ④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는
 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
  1. 중환자실입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일을 경과한 날부터 개시한 입원
  2. 중환자실입원급여금이 지급된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과한 날부터의
    입원
 【제2-5조 제4항 제2호 관련 보장기간 예시】


                              퇴원없이 계속 입원


           보장기간                   보장제외               보장기간      ∙∙
  최초       (120일)                 (180일)      보장      (120일)   ∙ 퇴원일
                       중환자실
  입원일                                         재개일
                      입원급여금이
                    지급된 최종입원일                                  ∙

 ⑤ 피보험자가 2가지 이상의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 중환자실에 입원한
                                                   ∙
 경우에는 하나의 질병 또는 재해로 인한 중환자실입원급여금을 지급합니다.
 ⑥ 피보험자가 중환자실입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 때도 ∙ 그 계

 속 중인 입원기간에 대하여는 제2항에 따라 계속 중환자실입원급여금을 지급합니다.
 ⑦ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 중환자실입원
 급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 ⑧ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의




 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1.시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 질병 또는 재해: 별표 2-4 ‘질병 및 재해분류표’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.