척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원 후 통원특약(연30회)(갱신형)(TA1.1)

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 피보험자가 다음 각호에 모두 해당되는 경우에는 보험수익자에게 약정한 척추 및 근
 골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.(1일




 1회한, 연간 30회를 한도로 함)
  1. 보험기간 중 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로 진단이 확정되
    고, 그 치료를 직접적인 목적으로 2일이상 상급종합병원에서 퇴원 없이 계속 입원하여 치료를 받
    고 퇴원한 경우
  2. 제1호의 퇴원일(이하 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금의 ‘퇴원기준일’이
    라 합니다)부터 180일 이내에 상급종합병원에서 통원한 경우
  3. 제1호 및 제2호는 동일한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의 치료를 목적으로 합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정
 한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 척추 및 근
 골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금의 50%를 지급합니다.
 ② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ③ 제1항에도 불구하고 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련된 사항은 재해로 인한 통원의 경우
 에는 적용하지 않습니다.
 ④제2-3조(보험금의 지급사유)의 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금의 지급횟
 수는 1일당 1회에 한하며, 연간 30회를 한도로 합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일로부터 매1년 단위로 도
 래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 제1호의 2일이상 상급종합병원에서 퇴원 없이 계속 입원이라 함은 퇴
 원 없이 2일이상 계속 중인 입원(「동일한 척추 및 근골격계, 특정 골절」의 치료목적으로 퇴원 당일 다
 른 상급종합병원으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 하는 경우를 말합니다.
 【예시】 제2-5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항

    입원일                퇴원일
                             척추 및 근골격계, 특정 골절
                             상급종합병원 입원후 통원자금
         퇴원없이 계속입원             보장기간(180일)
           (2일이상)
 ⑥ 피보험자가 상급종합병원에서 퇴원한 날의 다음날까지 동일한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의 치료
 를 직접 목적으로 다시 입원(다른 상급종합병원으로 이전(移轉)하여 입원한 경우를 포함합니다)한 경우



에는 퇴원없이 계속입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
【예시】 제2-5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제6항




     입원(1일)                       입원(1일)              보장기간(180일)

   5.5            5.5       5.6             5.6                     퇴원일+180일
  (입원일)      (퇴원일)       (재입원일)        (퇴원일)


                                     척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후
                                       통원자금의 ‘퇴원기준일’(계속입원 2일이상)

⇒ 퇴원한 날 다음 날까지 동일한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의 치료를 직접 목적으로 재입원시 퇴
 원없이 계속입원한 것으로 보고 입원일수를 합산합니다.




     입원(1일)             [2일이상경과]            입원(1일)

   5.5            5.5                 5.8               5.8         퇴원일+180일
  (입원일)      (퇴원일)                 (재입원일)             (퇴원일)

⇒ 퇴원한 날 다음 날까지 재입원하지 않은 경우 입원일수를 합산하지 않습니다.
 (계속입원 2 일 미만으로 제 2-3 조(보험금 지급사유)에 해당하지 않습니다.)
⑦ ‘퇴원기준일’을 포함하여 2일이 지난 이후에는 피보험자가 동일한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의
치료를 직접 목적으로 다시 입원하더라도 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금
의 ‘퇴원기준일’, 지급횟수 및 지급한도는 변경되지 않습니다.
【예시】 제 2-5 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제 7 항


                                      보장기간(180일)

         입원(2일)

   5.5            5.6
                           재입원일                   퇴원일              퇴원일(5.6)+180일
  (입원일)      (퇴원일)
                                      척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원
                                   입원후 통원자금의 ‘퇴원기준일’(계속입원 2일이상)

⇒ 동일한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로 다시 입원하더라도 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합
 병원 입원후 통원자금의 ‘퇴원기준일’, 지급횟수 및 지급한도는 변경되지 않습니다.
⑧ 피보험자가 ‘상급종합병원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합병원에 해당하는 병
원으로 이전하여 입원한 경우 이전한 날에 ‘상급종합병원’에 입원한 것으로 보고 제5항 내지 제7항을
적용하여 ‘퇴원기준일’을 계산합니다.





【‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’에서 상급종합병원(병원B)으로 이전한 경우 예시】


                             퇴원없이 계속 입원


                                              ‘상급종합병원’ 입원(2일 이상)
     병원A                          병원B로                             퇴원일
 최초입원일                             이전                         = ‘퇴원기준일’
     4월10일                        4월15일                            4월24일

⑨ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 ‘상급종합병원 이외의 의료기
관’으로 이전하여 입원한 경우 이전한 날에 ‘상급종합병원’에서 퇴원한 것으로 보고 제5항 내지 제7항을
적용하여 ‘퇴원기준일’을 계산합니다.
【상급종합병원(병원B)에서 ‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’으로 이전한 경우 예시】


                             퇴원없이 계속 입원


             ‘상급종합병원’ 입원(2일 이상)
     병원B                          병원A로 이전                           퇴원일
 최초입원일                            =’퇴원기준일’                          4월24일
     4월10일                          4월15일

⑩ 제2-2조의7(법령 등의 개정에 따른 계약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘상급종합병
원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로 지정되는 경우 지
정된 날에 ‘상급종합병원’에 입원한 것으로 보고 제5항 내지 제7항을 적용하여 ‘퇴원기준일’을 계산합니
다.
【‘상급종합병원 이외의 병원’에서 상급종합병원으로 지정된 경우 예시】

                             퇴원없이 계속 입원


                                              ‘상급종합병원’ 입원(2일 이상)
상급종합병원
                              상급종합병원                               퇴원일
 이외의 병원
                                   적용일                        = ‘퇴원기준일’
 최초입원일
                                  4월15일                            4월24일
     4월10일

⑪ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 상급종합병원 지
정이 취소된 경우 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에는 ‘상급종합병원’에 입원한 것으로
보고 제5항 및 제7항을 적용하여 ‘퇴원기준일’을 계산하며, 퇴원 후에는 제6항에도 불구하고 ‘상급종합
병원’에서 퇴원한 것으로 봅니다.
【상급종합병원 입원 중에 상급종합병원의 지정이 취소된 경우 예시】

                             퇴원없이 계속 입원


                          ‘상급종합병원’ 입원(2일이상)

 상급종합병원                           상급종합병원                           퇴원일
 최초입원일                            취소 적용일                      = ‘퇴원기준일’
     4월10일                         4월15일                           4월24일





 ⑫ 제2-2조의7(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘상급종합병
 원 이외의 의료기관’에 통원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로 지정되는 경우, ‘상
 급종합병원’으로 지정된 날부터의 통원에 대하여 ‘상급종합병원’에 통원한 것으로 봅니다.
 ⑬ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 상급종합병원 지
 정이 취소된 경우 상급종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여 ‘상급종합병원’에 통원한
 것으로 봅니다.
 ⑭ 피보험자가 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금의 ‘퇴원기준일’로부터 180일
 이 경과한 날 이후에 상급종합병원에서 통원한 경우에는 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입
 원후 통원자금을 지급하여 드리지 않습니다.
 ⑮ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니할 때에는 회사는 척추 및 근
 골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 않습니다.
  피보험자가 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금 지급사유에 해당하는 입원
 이후에 보험기간이 만료되었을 경우에는 ‘퇴원기준일’로부터 180일 이내의 통원에 대하여도 제4항에 따
 라 계속 척추 및 근골격계, 특정 골절 상급종합병원 입원후 통원자금을 지급합니다.
  피보험자가 2가지 이상의 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 상
 급종합병원에 입원한 경우에는 하나의 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로 인한 척추 및 근골격계, 특정 골
 절 상급종합병원 입원후 통원자금을 지급합니다.
  보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여
 러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미
 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지
 않습니다.
 ② 또한, 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일한 경우(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계
 약의 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보
 험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021. 1. 1 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.