전신마취(3시간이상) 질병재해통합수술보장특약(종합병원)(고지통합)(갱신형)(TA1.1) 무배

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 ‘수술 보장 대상 질병 및 재해‘로 인하여 종합병원에서 ‘급여
 전신마취치료‘를 하고 마취시간 3시간 이상의 수술을 받았을 경우 보험수익자에게 약정한 ‘종합병원 급
 여 전신마취치료 3시간 이상 동반 수술자금‘(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약
 일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘종합병원 급여 전신마취치료 3시간 이상 동반 수술
 자금’의 50%를 지급합니다. 다만, 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 보험금 지급사유가 발생한 경
 우에는 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ③ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘종합병원 급여 전신마취치료 3시간 이상 동반 수술자금’은 수술 1회
 당 마취시간을 기준으로 보장하며, 2회 이상의 전신마취 수술을 받은 경우라 하더라도 각각의 마취시간
 을 더하여 보장하지 않습니다.
  【마취관리기본 및 마취 유지 수가코드에 의한 마취시간 계산 예시】
  ① L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1221(마취유지주2)) 10회의 경우
  : 60분 x 1회 + 15분 x 10회 = 210분
  → 마취시간 3시간 이상에 해당
  ② L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1221(마취유지주2)) 3회의 경우
  : 60분 x 1회 + 15분 x 3회 = 105분
  → 마취시간 3시간 이상에 해당되지 않음
  ③ L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1212(마취관리기본[1시간기준]) 2회의 경우
  : 60분 x 1회 + 60분 x 2회 = 180분
  → 마취시간 3시간 이상에 해당
  주1) 수가코드는 별표 2-4 ‘급여 전신마취 의료행위 분류표’ 참조



  주2) 마취유지 : 1시간을 초과하여 마취관리를 지속시킨 경우에 매 15분 증가할 때마다 산정


 ⑤ 제4항의 수술의 경우 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 1회의 수술로 간주합니다. 다만,
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치
 료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술로 판단합니다.
 【동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우】
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와 관계없이 시간적으로
 연속하여 두 가지 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 ⑥ 제5항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머
 리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔,
 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
 ⑦ 시각기 관련 '레이저(Laser)에 의한 안구 수술' 또는 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동
 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 등의 경우,
 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하며 이후 동일한 기준으로 반복지급
 이 가능합니다.
 ⑧ 진료비계산서 및 진료비세부내역서상 마취관리기본 및 마취 유지 수가코드에 의한 마취시간과 실제
 마취시간을 확인할 수 있는 서류(마취기록지 포함)상의 마취시간이 상이할 경우 실제 마취시간(마스크
 또는 기관내 삽관을 시행한 시점부터 이를 제거하기까지 시간)을 기준으로 판단합니다.
 ⑨ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 및 제2-4조(보험
 료 납입면제 사유) 제1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를
 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소
 속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전
 액 부담합니다.
 ⑨ ‘종합병원’은 「의료법」 제3조의4(상급종합병원 지정)에 따라 지정된 ‘상급종합병원’을 포함합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 에는 갱신된 보험료의 납입을 면
 제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터
 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ∙ 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ∙ 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 수술 보장 대상 질병 및 재해: ‘수술 보장 대상 질병 및 재해 분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질
      병 및 재해를 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.