표적치매약물허가치료비특약(최경도치매·경증알츠하이머치매) (치료당, 36회한)(K1.2) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 치매보장개시일 이후에 ‘최경도치매상태’ 또는 ‘경증알츠하이머치매
 상태’로 진단 확정되고 ‘아밀로이드베타 적응증 상태’에 해당되어, 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적
 으로 '아밀로이드베타 표적약물허가치료제’의 투약 또는 투여를 받은 경우 보험수익자에게 약정한 ‘표적
 치매약물허가치료자금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.(1회당 지급하며, 36회를 한도
 로 함)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘표적치매약물허가치료자금’은 투약 또는 투여 1회당 지급하며, 36회를
 한도로 합니다.
 ② 피보험자가 치매보장개시일 이후에 제2-3조(보험금 지급사유)에 해당하는 ‘표적치매약물허가치료자금’
 을 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 투약 또는 투여에 대해서는 제1항에 따라 ‘표적치매
 약물허가치료자금’을 지급합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘표적치매약물허가치료자금’은 식품의약품안전처에서 허가된 ‘아밀로이
 드베타 표적약물허가치료제’를 사용된 경우에 한하여 보장하며, 향후 식품의약품안전처 허가 기준이 변
 경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을 적용합니다.
 ④ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유



 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.



 ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
 으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
 가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 치매보장개시일: 제2-2조의2(‘최경도치매상태’ 등의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘최경도치매
      상태’ 및 제2-2조의3(‘경증알츠하이머치매상태’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘경증알츠하
      이머치매상태’에 대한 보장개시일은 계약일(계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일)부터
      그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날을 말합니다. 다만, 질병으로 인한 ‘최경도치매상태’ 및
      ‘경증알츠하이머치매상태’가 없는 상태에서 보험기간 중 발생한 재해로 인한 뇌의 손상으로 인하여
      ‘최경도치매상태’ 또는 ‘경증알츠하이머치매상태’가 발생한 경우에는 계약일(계약을 부활(효력회복)
      하는 경우 부활(효력회복)일)을 치매보장개시일로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘최경도치매
 상태’ 등의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘최경도치매상태’ 및 제2-2조의3(‘경증알츠하이머치매상
 태’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘경증알츠하이머치매상태’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어
 의 정의) 제3호의 ‘치매보장개시일’로 하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.