상급종합병원입원특약(2-3인실)(1-30일)(맞춤가입)(갱신형)(TA1.2) 무배당[일반고지형] 약

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 보험기간 중 그 치료
 를 직접적인 목적으로 1일 이상 상급종합병원의 2인실 또는 3인실에 입원하였을 경우에는 보험수익자
 에게 약정한 상급종합병원 2-3인실 입원급여금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 ※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
      인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
      에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정
 한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 상급종합병
 원 2-3인실 입원급여금의 50%를 지급합니다. 다만, 질병의 치료를 직접적인 목적으로 인한 상급종합병
 원 2-3인실 입원급여금의 최초 입원일이 계약일로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 입원일이 계약
 일로부터 1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미만 기간의 상급종합병원 2-3인실 입원급여금은 50%를
 지급하며, 1년 이후 기간의 상급종합병원 2-3인실 입원급여금은 100%를 지급합니다.
  【예시】
  계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
  특약가입금액이 1만원이고, 재해 이외의 원인으로 상급종합병원 2인실 또는 3인실에 입원한 경우
  ⇒ 2017년 5월 1일까지는 5,000원, 2017년 5월 2일부터는 1만원을 기준으로 계산하여 상급종합병원
    2-3인실 입원급여금을 지급합니다.
 ② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ③ 상급종합병원 2-3인실 입원급여금의 지급일수는 상급종합병원 2인실 또는 3인실에 입원한 일수만을
 합산하여 계산하며, 1회 입원당 30일을 최고한도로 합니다. 다만, 특약이 갱신되어 입원이 갱신 전후에
 계속되는 경우에 그 지급일수는 갱신 전후에 계속되는 총 입원일을 기준으로 1회 입원당 30일을 최고
 한도로 하여 계산합니다.
 ④ 피보험자가 동일한 ‘질병 또는 재해’로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 상급종합병원 2인실 또
 는 3인실에 입원을 2회 이상 한 경우(다른 상급종합병원으로 이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니다)
 에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하고 제3항을 적용합니다.
 ⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는
 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
  1. 상급종합병원 2-3인실 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일이 경과한 날부터 개시
    한 입원
  2. 상급종합병원 2-3인실 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과
    한 날부터의 입원
 【제2-5조 제5항 제2호 관련 보장기간 예시】

                              퇴원없이 계속 입원

            보장일수(30일)          보장제외 (180일)          보장일수(30일)   …


                      상급종합병원
                   2-3인실 입원급여금이
    최초입원일                                    보장재개일
                        지급된
                       최종입원일
 ⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 상급종합병원
 2-3인실 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 ⑦ 피보험자가 상급종합병원 2-3인실 입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료



되었을 경우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제3항에 따라 계속 상급종합병원 2-3인실 입원급여
금을 지급합니다. 다만, 계속 중인 입원기간 중 2-3인실 이외 병실로 이전하여 입원하는 경우에는 이전
하여 입원한 날까지 지급합니다.
⑧ 피보험자가 ‘상급종합병원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합병원에 해당하는 병
원으로 이전하여 2인실 또는 3인실에 입원한 경우 제3항 내지 제5항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지
급사유)의 상급종합병원 2-3인실 입원급여금을 이전하여 입원한 날부터 지급합니다.
【‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’에서 상급종합병원(병원B) 2인실 또는 3인실로 이전한 경우 예시】

                          퇴원없이 계속 입원

               보장제외                       보장              …


                              병원B
    병원A
                          2인실 또는 3인실               퇴원일
   최초입원일
                             로 이전                 3월25일
    3월5일
                             3월15일
⑨ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원의 2인실 또는 3인실에 입원하여 치료를 받던 중 ‘상급종
합병원 이외의 의료기관’으로 이전하여 입원한 경우 제3항 내지 제5항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지
급사유)의 상급종합병원 2-3인실 입원급여금을 이전하여 입원한 날까지 지급합니다.
【상급종합병원(병원B) 2인실 또는 3인실에서 ‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’으로 이전한 경우 예시】

                          퇴원없이 계속 입원

                보장                       보장제외             …


    병원B
                            병원A로
 2인실 또는 3인실                                        퇴원일
                             이전
   최초입원일                                          3월25일
                            3월15일
    3월5일
⑩ 제2-2조의5(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘상급종합병
원 이외의 의료기관’ 2인실 또는 3인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로
지정되는 경우 제3항 내지 제5항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 상급종합병원 2-3인실 입원
급여금을 상급종합병원 적용일부터 지급합니다.
【‘상급종합병원 이외의 병원’ 2인실 또는 3인실 입원 중에 상급종합병원으로 지정된 경우 예시】

                          퇴원없이 계속 입원

               보장제외                       보장              …


  상급종합병원
   이외의 병원                  상급종합병원
                                                   퇴원일
 2인실 또는 3인실                  적용일
                                                  3월25일
   최초입원일                    3월15일
    3월5일
⑪ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원 2인실 또는 3인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당 병원
의 상급종합병원 지정이 취소된 경우 제3항 및 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 상급종
합병원 2-3인실 입원급여금을 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 지급하며, 제5
항의 ‘새로운 입원’은 지급하지 않습니다.
【상급종합병원 2인실 또는 3인실 입원 중에 상급종합병원의 지정이 취소된 경우 예시】

                          퇴원없이 계속 입원





                  보장                     보장                  …


   상급종합병원
                           상급종합병원
  2인실 또는 3인실                                          퇴원일
                           취소 적용일
    최초입원일                                            3월25일
                            3월15일
     3월5일
 ⑫ 피보험자가 상급종합병원 2-3인실 이외의 병실에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합병원 2인실 또는
 3인실로 이전하여 입원한 경우 제3항 내지 제5항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 상급종합병
 원 2-3인실 입원급여금을 이전하여 입원한 날부터 지급합니다.
 【상급종합병원 2-3인실 이외의 병실(병실A)에서 상급종합병원 2인실 또는 3인실로 이전한 경우 예시】


                          퇴원없이 계속 입원


               보장제외                       보장
      병실A                 2인실 또는 3인실로
  최초입원일                                                      퇴원일
                              이전
      3월5일                                               3월25일
                             3월15일

 ⑬ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원의 2인실 또는 3인실에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합
 병원 2-3인실 이외의 병실로 이전하여 입원한 경우 제3항 내지 제5항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지
 급사유)의 상급종합병원 2-3인실 입원급여금을 이전하여 입원한 날까지 지급합니다.
 【상급종합병원 2인실 또는 3인실에서 상급종합병원 2-3인실 이외의 병실(병실A)으로 이전한 경우 예
 시】

                          퇴원없이 계속 입원


                보장                            보장제외
  2인실 또는 3인실                  병실A로
                                                             퇴원일
      최초입원일                    보장
                               이전
                                                         3월25일
        3월5일                  3월15일

 ⑭ 피보험자가 2가지 이상의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 상급종합병원 2인
 실 또는 3인실에 입원한 경우에는 하나의 질병 또는 재해로 인한 상급종합병원 2-3인실 입원급여금을
 지급합니다.
 ⑮ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여
 러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미
 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지
 않습니다.




 ② 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의 피보
 험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사
 유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입
 을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 질병 또는 재해: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.