비중증 비급여 한화실손의료비보장특약[계약전환·단체개인전환·개인중지재개용](갱신형)

제 3 조 보장종목별 보상내용




회사가 이 특약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음과 같습니다.


                             [상해비급여형]


① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 산정특례대상
질환 외 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(비급여 자기공명영상진단은 제외합니다)를 제5조(보험가입
금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1일당 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다.
다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으
로 계산하며, 감면받은 의료비가 본인 또는 가족(「피보험자 본인의 가족관계등록상 또는 주민등록상에
기재된 배우자」(이하 “배우자”라 합니다), 직계혈족 및 형제자매(민법 제768조))의 근로소득에 포함된
경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를
감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
 1. 보험가입금액한도
   가. 실손의료비보장 계약전환특약Ⅲ, 개인실손의료비보장 중지 및 재개특약Ⅳ에 의한 계약전환시 :
     1천만원(통원의 경우 일당 20만원) 한도
   나. 단체실손의료비보장 개인실손전환특약Ⅱ에 의한 계약전환시 : 2백만원(통원의 경우 일당 10만
     원) 한도
 2. 보상금액
    구 분                              보 상 금 액
             ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합
    입원
             니다)의 50%에 해당하는 금액. 다만, 「의료법」 제3조제2항에 의한 의료기관(동법
 (입원실료,입원제
             제3조의3에 의한 종합병원은 제외)에서 발생한 비급여 의료비는 1회당 300만원(
 비용,입원수술비)
             단체개인전환용의 경우 200만원)을 한도로 합니다.
  상급병실료      비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은
    차액       입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
             통원 1일당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니
             다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’
             을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100일을 한도로 합니다.)


                              ＜표1> 통원항목별 공제금액
 통원(외래제비용,
                        항목                      공제금액
  외래수술비,
               「국민건강보험법」 제42조 제1항에 따
  처방조제비)
             른 의료기관(제1호), 보건소･보건의료
             원･보건지소(제4호), 보건진료소(제5호      5만원과 보장대상 의료비의 50% 중
             )에서의 외래 및 약국(제2호), 한국희      큰 금액
             귀･필수의약품센터(제3호)에서의 처방･
             조제
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중
독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 특약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시
와 같이 특약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
④ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 특약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시
와 같이 특약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90일 한도 내에서 보상합니다.
                     <입원 및 통원 보상기간 예시>




                보상대상기간              보상대상기간               보상대상기간               추가보상
                     (1년)                 (1년)                 (1년)               (180일)
           ↑                    ↑                    ↑                  ↑                   ↑
        계약일                 계약해당일                계약해당일                특약종료일            보상종료일
       (2027.1.1.)          (2028.1.1.)          (2029.1.1.)      (2029.12.31.)       (2030.6.29.)


⑤ 종전 특약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 특약의 보험기간을
연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.
⑥ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비
     항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서
     같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)
     에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1일당 한도 내에서 보상합니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
     는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실
     제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금
     액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1일당 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감
     면받은 의료비가 본인 또는 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매(민법 제768조))의 근로소득에 포함
     된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라
     의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을

제 4 조 보상하지 않는 사항
 회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.


                            [상해비급여형]


 ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이
    증명된 경우에는 보상합니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
  4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우
    다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.




 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하
   다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나
에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
   훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보
   트, 패러글라이딩
 2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
   전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보
   상합니다)
 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(K00∼K08, 다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)
  ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의
  료비는 보상합니다)
 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있
   어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.(다만, 항암제, 항생제, 희귀의약
   품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용은 보상하지 않습
   니다)
  가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된
    경우
  나. 요양급여 약제로서 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준에 따라 비급여 약제로
    사용된 경우
  다. 요양급여 약제로서 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사
    용된 경우
  라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나
    라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의
   구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과
   관련이 없는 검사비용, 간병비
 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다)
   또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및
   산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용)
   [상해비급여형] 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.
 7. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조
   권역응급의료센터 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응
   급의료관리료
 9. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제13항제1호에 따라 안전성 및 유효성이 있는 신의료기술로
   서 보건복지부장관이 고시('신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시')하였으나, 「국민건강보험
   요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여
   대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료와 관련하여 소요된 비용




 10. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제2호에 따른 제한적의료기술과 관련하여 소요된 비용
 11. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제3호에 따른 혁신의료기술과 관련하여 소요된 비용
 12. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조에 따른 평가 유예 신의료기술 및 즉시진입의료기술 등과 관
   련하여 소요된 비용
 13. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」제2조에 따른 첨단재생의료와 관
   련하여 소요된 비용
 14. 「의료법」제53조에 따른 신의료기술이 관련 법령상 인정 받은 사용대상, 목적 및 시술방법에 맞지
   않게 사용된 경우(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평가의 대상에 해당
   하지 않는 경우는 제외)
 15. 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소
   요된 비용
 16. 근골격계 이학요법 치료행위에 수반된 일체의 의료비(예 : 행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비)
 17. 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비(예 : 행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비)
 18. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이
   더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하지 않음”으로 평가
   되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」 제4장 및 관련 조항에 따라 설립된 한국보건의료
   연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우
④ 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래
각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
   인하여 발생한 비급여 의료비
    가. 단순한 피로 또는 권태
    나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우
      화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로
      인한 탈모 등 피부질환
    다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증
    라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)
    마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
    바. 검열반 등 안과질환
    사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
   인하여 발생한 비급여 의료비
    가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술
      은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후
      유증치료
    나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등
      시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
    다. 치과교정
    라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면)교정술
    마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
    바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또
      는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
    사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료
    아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
    자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사




   용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
    가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한
         추가 의료비용은 보상합니다)
    나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
    다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 4. 그 밖에 다음 각 목의 진료로 인해 발생한 비급여 의료비
    가. 친자확인을 위한 진단
    나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
    다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
    라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고
         에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
    마. 그 밖에 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따
         라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되지 않았음에도 불구하고 「국민건강보험법」,
         「의료법」, 「약사법」, 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」, 「장기
         등 이식에 관한 법률」, 「마약류 관리에 관한 법률」, 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는
         환자의 연명의료결정에 관한 법률」이 아닌 타 법령에 근거하여 「국민건강보험 요양급여 기
         준에 관한 규칙 별표2」에서 비급여대상으로 정하고 있는 치료와 관련하여 소요된 비용


                                [질병비급여형]


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실
   이 증명된 경우에는 보상합니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
   지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능
   하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)
 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99)
 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
 5. 비만(E66)
 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행
   위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있
   어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.(다만, 항암제, 항생제, 희귀의약
   품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용은 보상하지 않습
   니다)




    가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용
      된 경우
    나. 요양급여 약제로서 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준에 따라 비급여 약제로
      사용된 경우
    다. 요양급여 약제로서 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로
      사용된 경우
    라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하
      나라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의
   구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과
   관련이 없는 검사비용, 간병비
 6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한
   실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) [질병비급여형] 제1항부터 제4항에 따라 보
   상합니다.
 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는
   치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
 8.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조
   권역응급의료센터 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응
   급의료관리료
 10. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제13항제1호에 따라 안전성 및 유효성이 있는 신의료기술로
   서 보건복지부장관이 고시('신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시')하였으나, 국민건강보험
   「요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급
   여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료와 관련하여 소요된 비용
 11. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제2호에 따른 제한적의료기술과 관련하여 소요된 비용
 12. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제3호에 따른 혁신의료기술과 관련하여 소요된 비용
 13. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조에 따른 평가 유예 신의료기술 및 즉시진입의료기술 등의 신
   의료기술과 관련하여 소요된 비용
 14. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」제2조에 따른 첨단재생의료와 관
   련하여 소요된 비용
 15. 「의료법」제 53조에 따른 신의료기술이관련 법령상 인정 받은 사용대상, 목적 및 시술방법에 맞지
   않게 사용된 경우(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평가의 대상에 해당
   하지 않는 경우는 제외)
 16. 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소
   요된 비용
 17. 근골격계 이학요법치료 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등)
 18. 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등)
 19. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이
   더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하지 않음”으로 평가
   되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」 제4장 및 관련 조항에 따라 설립된 한국보건의료
   연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우
④ 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래
각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로




 인하여 발생한 비급여 의료비
  가. 단순한 피로 또는 권태
  나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우
    화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로
    인한 탈모 등 피부질환
  다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증
  라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)
  마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
  바. 검열반 등 안과질환
  사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
 인하여 발생한 비급여 의료비
  가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술
    은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후
    유증치료
  나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등
    시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
  다. 치과교정
  라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면)교정술
  마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
  바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또
    는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
  사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료
  아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
  자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사
 용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
  가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한
    추가 의료비용은 보상합니다)
  나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
  다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 그 밖에 다음 각 목의 진료로 인해 발생한 비급여 의료비
  가. 친자확인을 위한 진단
  나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
  다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
  라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권
    고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
마. 그 밖에 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라
 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되지 않았음에도 불구하고 「국민건강보험법」, 「의료
 법」,「약사법」,「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」, 「장기등 이식에 관
 한 법률」,「마약류 관리에 관한 법률」,「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결
 정에 관한 법률」이 아닌 타 법령에 근거하여 「국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 별표2」에
 서 비급여대상으로 정하고 있는 치료와 관련하여 소요된 비용


                     [비급여 자기공명영상진단형]





① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실
   이 증명된 경우에는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은

제 2 조 용어의 정의
 ① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

           용 어                               정   의

                      「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 내 비급여 목록
                      중 근골격계 질환의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 일
                      체주)
  「근골격계               (예시 : FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비
   이학요법      근골격계     침습적 무통증 신호요법 등)
  치료·체외      이학요법
   충격파치          치료   주) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 관련 법
      료」              령 개정 또는 폐지 등으로 이학요법치료와 관련된 행위 비급여 목록이 삭제
                      될 경우 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 하며, 보건복지부, 건강
                      보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 이학요법치료를 법령 등에서
                      별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다.





  용 어                                  정   의

              체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유
      체외충격
              과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는
        파치료
              치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
              항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치
        주사료
              료재료대
              식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조
              직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제
              제’*
              * 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지
        항암제
              되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로
              지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류
              (ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점
              의 분류기준에 따릅니다.
              식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항
              병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의
주사료
              약품 중 항원충제’*
        항생제
              * 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지
      (항진균제
              되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로
        포함)
              지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류
              (ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점
              의 분류기준에 따릅니다.


              식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의
        희귀    약품*
        의약품   *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는
              경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.


              자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여
              조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)*
자기공명영상진단      * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함
              (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상
              대가치점수」상의 MRI/MRA 범주에 따름)

              「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 제4조부터 제5조
              의3까지에 따른 산정특례 대상인 질환주)(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질
              환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등)


산정특례대상질환      주)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제2조부터 제5조의3이 관련 법
              규 개정 등으로 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 고시된 내용을 기준으로 하
              며, 삭제 이후 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에
              서 희귀질환, 중증난치 질환 등을 법규 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정
              의에 따를 수 있습니다.





      용 어                                  정   의



  암질환·뇌혈관질환·심
                   「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조([별표3]중증질환자 산정특례
  장질환·중증화상·중증
                   대상)에 따른 질환
       외상



                   「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4]희귀질환자 산정특례
      희귀질환
                   대상)에 따른 질환

                   「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4의2]중증난치질환자
     중증난치질환
                   산정특례 대상)에 따른 질환

                   「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조의2([별표5]시행령 별표2 제
    결핵·잠복결핵
                   3호 가목 3)에 따른 결핵질환의 적용 범위 산정특례 대상)에 따른 질환

                   산정특례 대상 질환에 대한 치료 및 해당 질환과 의학적으로 인과관계가 분
                   명하다고 인정되는 합병증에 대한 치료(다만 산정특례대상 질환의 치료가
                   종료된 상태에서 합병증만을 치료중인 경우는 제외합니다.)


                   <산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시>
                   - 항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지
                   는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례
  산정특례대상 질환으
                   대상 질환 치료에 해당)
     로 인한 치료
                   - 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하
                   고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서
                   면역억제제를 복용하고 있는 경우
                   -암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상,
                   결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적
                   으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등



     입원의료비         입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료


                   비급여의료비 중 피보험자가 실제로 부담한 금액 - 보장제외금액*
    보장대상의료비        * 제3관 회사가 보상하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회
                   사가 보장하지 않는 금액


                   상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는
    상급병실료 차액
                   입원실 이용 비용

 ② 제1항에서 정의하지 않은 용어의 뜻은 한화생명 기본형 급여 실손의료비보장보험[계약전환·단체개인
   전환·개인중지재개용](갱신형) 무배당 별표 1 ‘용어의 정의’ 를 준용합니다.