갑상선암 수술및치료특약(고지통합)(갱신형)(TA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 3개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있으며,
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자
 에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
   1. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1
     항에서 정한 ‘갑상선암’으로 진단 확정되고, 보험기간 중 그 ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으
     로 ‘수술’을 받았을 경우: ‘갑상선암 수술자금’(1회당)
   2. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1
     항에서 정한 ‘갑상선암’으로 진단 확정되고, 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으로 ‘다빈치·레
     보아이 로봇수술’을 받았을 경우: ‘갑상선암 로봇수술자금’(단, 최초 1회를 한도로 함)
   3. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1
     항에서 정한 ‘갑상선암’으로 진단 확정되고, 보험기간 중 그 ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으
     로 ‘수술’ 후 ‘갑상선암 호르몬약물허가치료’를 받은 경우 : ‘갑상선암 수술후 호르몬약물허가치료
     자금’(단, 최초 1회를 한도로 함)
   ※ 갱신계약의 경우 보험금은 각 세부보장이 갱신된 경우에 한하여 보장합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제3호에서 정한 보
 험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 보험금의 50%를
 지급합니다. 다만, 계약일부터 180일 이내 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 정한 보험금 지급사유
 가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 보험금의 25%를 지급합니다.
 ② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액(180일 이내 보험금 발생
 시 감액 포함)과 관련된 사항은 적용하지 않습니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호의 ‘갑상선암 수술후 호르몬약물허가치료자금’은 ‘갑상선암호르몬
 약물치료제’를 식품의약품안전처에서 허가된 범위(효능효과)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만,




식품의약품안전처에서 허가된 범위(효능효과) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평
가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품
의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의약품
안전처 허가 기준(효능효과)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을 적용합니
다.
【갑상선암호르몬약물치료제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】


                                    식품의약품안전처 허가범위(효능효과)
                                                                                    인정

      갑상선암                                       ‘암질환심의위원회를 거쳐
      호르몬                                    건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
     약물치료제                                                                          인정


                    식품의약품안전처 허가범위
                                                                                    불인정
                        (효능효과) 외                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                        건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우


④ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘갑상선암호르몬약물허가치료를 받았을 경우’는 ‘갑상선암호르몬약물치
료제’를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제2-2조의5('
갑상선암호르몬약물치료제' 및 '갑상선암호르몬약물허가치료'의 정의) 제3항에서 정한 ‘안전성과 유효성
인정 범위’가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’ 적용 후 최초로 도
래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

 「의약품 품목허가」
 - 분류번호 : 421(항악성종양제)                    「효능효과 추가 허가」
 - 효능효과 : 유방암의 치료             보장제외       - 효능효과 : 유방암, 갑상선암의 치료             보장




       2019.01.01         2019.07.01 (처방일)       2020.01.01      2020.04.01 (처방일)
                    ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으로 수술              ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으로
                         후 갑상선암의 치료목적                          수술 후 갑상선암의 치료목적
                     ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 처방‧투약                2차 ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 처방‧투약
                     → ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 미해당                     → ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 해당

【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


     「의약품 품목허가」                     「효능효과 허가 취소」
     - 분류번호 : 421(항악성종양제)           - 효능효과 : 유방암의 치료
     - 효능효과 : 유방암, 갑상선암의 치료         <갑상선암의 치료 허가 취소>                보장제외




           2019.01.01                    2020.01.01             2020.04.01 (처방일)
                                                       ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으로 수
                                                               술 후 갑상선암의 치료목적
                                                       1차 ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 처방‧투약
                                                         → ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 미해당





 ⑤ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을
 면제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터
 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1.   피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
      2.   암보장개시일: 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제 1항에서 정한 ‘갑상선암’에 대한 보
           장개시일은 최초계약의 경우 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 하며, 갱
           신계약의 경우 갱신일로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그
           날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
      3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 ① 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약에 정한 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제
 2-2조의 2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘갑상선암’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용
 어의 정의) 제2호의 암보장개시일로 하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.
 ② 갱신계약의 경우 갱신일을 보장개시일 및 암보장개시일로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는
 경우 암보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2호에서 정한 바에 따릅니다.