신수술[방법]보장특약(맞춤가입)(갱신형)(TA2.2) 무배당[일반고지형] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익자에
 게 약정한 급여수술자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
  1. 피보험자에게 이 특약의 보험기간 중 재해가 발생하거나 질병의 진단이 확정되어 그 치료를 직접적
    인 목적으로 피보험자가 입원 또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술
    1(장기이식, 뇌 및 심장 주요수술)'을 받은 경우 : 주요급여수술1 급여수술자금(입원 또는 통원 1회
    당 1회한, 수술코드당 연간 1회한)
  2. 피보험자에게 이 특약의 보험기간 중 재해가 발생하거나 질병의 진단이 확정되어 그 치료를 직접적
    인 목적으로 피보험자가 입원 또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술
    2(폐, 위 및 대장 절제술, 간담췌 복합수술 등)'을 받은 경우 : 주요급여수술2 급여수술자금(입원 또
    는 통원 1회당 1회한, 수술코드당 연간 1회한)
  3. 피보험자에게 이 특약의 보험기간 중 재해가 발생하거나 질병의 진단이 확정되어 그 치료를 직접적
    인 목적으로 피보험자가 입원 또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술
    3(소장 절제술, 여성생식기 악성종양 수술, 뇌동맥류 색전술 및 뇌의 경피적 수술 등)'을 받은 경
    우 : 주요급여수술3 급여수술자금(입원 또는 통원 1회당 1회한, 수술코드당 연간 1회한)
  4. 피보험자에게 이 특약의 보험기간 중 재해가 발생하거나 질병의 진단이 확정되어 그 치료를 직접적
    인 목적으로 피보험자가 입원 또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술
    4(충수(맹장)수술, 자궁 외 임신 수술, 관절 치환술 등)'을 받은 경우 : 주요급여수술4 급여수술자금
    (입원 또는 통원 1회당 1회한, 수술코드당 연간 1회한)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.




  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 급여수술자금의 경우 수술코드당 연간 1회를 한도로 해당 급여수술자금
 을 지급하여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
 간을 의미합니다.
 ② 피보험자가 1회의 입원 또는 1회의 통원 중에 2가지 이상의 수술을 받은 경우 퇴원일 또는 통원일
 을 기준으로 진단서 및 진료비 세부내역서 등에서 확인되는 하나의 수술코드에 한하여 급여수술자금을
 지급합니다.
 [설명]
 ADGR는 1회의 입원 또는 1회의 통원에 대하여 2가지 이상의 수술을 받더라도 진단명기준환자군
 (DRG)에서 정한 외과적 우선순위에 따라 하나만 생성이 됩니다.
 [예시]
 피보험자가 입원을 하고 ‘치료적 자궁소파술(N141)’과 ‘복강경을 이용한 주요 자궁절제술(악성종양 제
 외)(N021)’을 동시에 받은 후 퇴원할 경우 외과적 우선순위에 따라 생성되는 ADRG는 ‘복강경을 이용
 한 주요자궁절제술(악성종양 제외)(N021)’입니다.
 ③ 제2항에도 불구하고 피보험자가 동일한 의료기관에서 퇴원없이 계속입원 중에 2가지 이상의 수술코
 드가 부여되는 경우 또는 1일 2회 이상 통원하여 2가지 이상의 수술코드가 부여된 경우에는 제2-3조(보
 험금의 지급사유)에 따라 보험금이 가장 높은 하나의 수술코드에 한하여 급여수술자금을 지급합니다.
 ④ 피보험자가 동일한 질병으로 인한 그 직접적인 치료를 목적으로 의료기관을 이전하여 입원하거나 동
 일한 의료기관에 퇴원 후 다른 일자에 재입원하여 수술을 받은 경우에는 새로운 입원으로 보고 제2-3조
 (보험금의 지급사유)에서 정한 바에 따라 보장합니다.
 ⑤ 보험기간이 끝난 때에도 피보험자가 계속입원 중에 보험기간 종료일부터 180일 이내(피보험자의 퇴
 원일을 기준으로 하며, 보험기간 종료일은 제외합니다)에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금
 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 이 특약에서 정한 바에 따라 보장합니다.
 ⑥ 제2항에도 불구하고 진료비 세부내역서 등을 통해 피보험자가 유방재건술(수술코드상 J051 또는
 J052, 이하동일)과 유방절제술(수술코드상 J061 또는 J062를 말하며, J063은 제외, 이하동일)을 동시에
 받은 것으로 확인되는 경우 회사는 유방재건술이 아니라 유방절제술에 해당하는 수술코드가 발생한 것
 으로 보아 해당 급여수술자금만 지급합니다. 다만, 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험연도 기준
 으로 그 수술코드(유방절제술)로 수술방법별 급여수술자금을 지급받은 보장횟수가 연 1회를 초과하는
 경우에는 해당 급여수술자금을 지급하지 않습니다.
 [설명]
 피보험자가 입원을 하고 유방재건술(J051)과 유방절제술(J061)을 동시에 받은 후 퇴원할 경우 생성되
 는 ‘ADRG’는 유방재건술(J051)입니다. 다만, 이 경우 회사는 제6항에 따라 유방재건술(J051)에 해당되
 는 급여수술자금이 아니라 유방절제술(J061)에 해당하는 급여수술자금을 지급합니다.
 ⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 수술하였으나
 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 통해 주진단범주(MDC)와 의료행위 등으로 이 보장에서 정한 수술코
 드를 확인할 수 있는 경우에 한하여 회사는 제2-2조의2('급여수술' 및 '수술방법별 급여수술'의 정의와
 장소) 1항에서 정한 ‘급여수술’에 포함하여 보장합니다.
 ⑧ 제3항에도 불구하고 제7항에서 해당 입원기간 또는 통원일에 추가적으로 요양급여 또는 의료급여의





 급여항목이 발생하는 다른 수술을 받은 경우 회사는 이 수술코드에 해당하는 급여수술자금과 제7항의
 수술코드에 해당하는 급여수술자금을 각각 지급합니다.
 ⑨ 단순 자궁 수술(악성종양 제외)(수술코드상 N031 또는 N032)은 요양급여 또는 의료급여 절차를 거
 쳤지만 급여항목이 발생하지 않는 경우도 포함되나, 회사는 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 바에
 따라 보장합니다.
 ⑩ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여
 러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미
 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지
 않습니다.
 ② 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의 피보




 험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사
 유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입
 을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.