상급종합병원 암직접치료통원특약(연30회)(고지통합)(KA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 보장개시일(암(기타피부암, 대장점막내암 제외)은 암보장개시
 일) 이후에 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금(별
 표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
   1. 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 암(기타피부암, 대장점막내암 제외)으로 진단이
      확정되고, 보험기간 중 그 암(기타피부암, 대장점막내암 제외)의 직접적인 치료를 목적으로 상급
      종합병원에서 통원치료를 받았을 경우(1일 1회한, 연간 30회한) : 상급종합병원 암통원자금
   2. 보험기간 중 피보험자가 보장개시일 이후에 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종
      양으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양
      의 직접적인 치료를 목적으로 상급종합병원에서 통원치료를 받았을 경우(1일 1회한, 연간 30회
      한) : 상급종합병원 통원자금
 ※ 간편가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [간편가입형] 참조
 ※ 일반가입형 및 건강가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형 및 건강가입형] 참조

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유




 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 간편가입형의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가
 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 '상급종합병원 암통원자금' 및 '상급종합병원
 통원자금'의 50%를 지급합니다
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)의 제1호 ‘상급종합병원 암통원자금’의 지급횟수는 1일당 1회에 한하며,
 연간 30회를 한도로 합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지




 의 기간을 의미합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 제2호 ‘상급종합병원 통원자금’의 지급횟수는 1일당 1회에 한하며, 연
 간 30회를 한도로 합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의
 기간을 의미합니다.
 ④ 제2-2조의11(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘상급종합병
 원 이외의 의료기관’에 통원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로 지정되는 경우, 제
 2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘상급종합병원 암통원자금’ 및 ‘상급종합병원 통원자금’을 상급종합병원 지
 정적용일부터 지급합니다.
 ⑤ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 상급종합병원 지
 정이 취소된 경우 상급종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여 제2-3조(보험금의 지급사
 유)의 ‘상급종합병원 암통원자금’ 및 ‘상급종합병원 통원자금’을 지급합니다.
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 보장개시일 이후 장해분류표(별표 1-1 참조)
 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특
 약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하
  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1.   피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암(기타피부암, 대장점막내암 제외)’의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한
       ‘암(기타피부암, 대장점막내암 제외)’에 대한 보장개시일은 계약일(계약을 부활(효력회복)하는 경우
       부활(효력회복)일)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(암(기타피부
 암, 대장점막내암 제외)의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암, 대장점막내암 제외)’에 대
 한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 암보장개시일로 하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하
 는 바에 따라 보장합니다.