비급여 표적항암약물허가치료S특약(최초1회한)(KA3.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 ‘암’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중
 그 직접적인 치료를 목적으로 ‘비급여 표적항암약물허가치료’를 받았을 경우 최초 1회에 한하여 보험수
 익자에게 약정한 비급여 표적항암약물허가치료자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 비급여 표적항암약물허가치료자금의
 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 비급여 표적항암약물허
 가치료자금의 50%를 지급합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)의 비급여 표적항암약물허가치료자금은 ‘표적항암제’를 식품의약품안전처
 에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처
 에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원
 (향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의
 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의약품안전
 처 허가 기준(효능효과, 용법용량 등)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을
 적용합니다.
 【표적항암제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】


                         식품의약품안전처 허가범위(효능효과, 용법용량 등)
 표적항암제                                                                            인정

                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                            건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
                                                                                  인정


                  식품의약품안전처 허가범위
                  (효능효과, 용법용량 등) 외                                            불인정
                                                ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                       건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘비급여 표적항암약물허가치료를 받았을 경우’는 ‘비급여’에 해당되는
 ‘표적항암제’를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제2-2
 조의4(‘표적항암제’ 및 ‘비급여 표적항암약물허가치료’의 정의) 제3항에서 정한 ‘안전성과 유효성 인정
 범위’가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’ 적용 후 최초로 도래하는
 처방일자를 기준으로 합니다.
 【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

  「의약품 품목허가」
  - 분류번호 : 421(항악성종양제)                  「효능효과 추가 허가」
                              보장제외      - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료           보장
  - 효능효과 : 유방암의 치료




     2019.01.01          2019.07.01 (처방일)      2020.01.01      2020.04.01 (처방일)
                     위암진단 및 위암의 치료목적                            위암의 치료목적
                        ‘표적항암제’ 처방‧투약                        2차 ‘표적항암제’ 처방‧투약
                    → ‘표적항암약물허가치료’ 미해당                      → ‘표적항암약물허가치료’ 해당





 【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


    「의약품 품목허가」              「효능효과 허가 취소」
    - 분류번호 : 421(항악성종양제)    - 효능효과 : 유방암의 치료
                                                   보장제외
    - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료    <위암의 치료 허가 취소>




        2019.01.01               2020.01.01      2020.04.01 (처방일)
                                               위암진단 및 위암의 치료목적
                                               1차 ‘표적항암제’ 처방‧투약
                                              → ‘표적항암약물허가치료’ 미해당
 ④ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에
 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따
 를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험
 금 지급 또는 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 이 특약의 피보험자가 암보장개시일 이후 최초로 제2-2조의6(‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암,
 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초
 기갑상선암 제외)’으로 진단 확정되었을 경우에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 또한,




 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인보장보험인 경우 주계약의 피보험자
 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경
 우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021. 1. 1 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1.   피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
       이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
       험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’ 및 제2-2조의6(‘납입면제
       의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면
       제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포
       함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)
       일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2호의 암보장개시일로 하며, 회사는 그 날
 부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.