표적치매약물허가치료비특약Ⅱ(최경도치매·경증알츠하이머치매)(KTA1.1) 무배당 약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 3개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있으며,
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 세부보장 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수
 익자에게 약정한 보험금 및 증액보장보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다. 다만, 증
 액보장보험금의 경우 증액계약에 한하여 지급합니다.
   1. 피보험자가 보험기간 중 치매보장개시일 이후에 최경도치매상태 또는 경증알츠하이머치매상태로
     진단 확정되고 아밀로이드베타 적응증 상태에 해당되어, 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으
     로 아밀로이드베타 표적약물허가치료제의 투약 또는 투여를 1회이상 받은 경우(최초 1회한): 표
     적치매약물허가치료자금(1회이상)
   2. 피보험자가 보험기간 중 치매보장개시일 이후에 최경도치매상태 또는 경증알츠하이머치매상태로
     진단 확정되고 아밀로이드베타 적응증 상태에 해당되어, 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으
     로 아밀로이드베타 표적약물허가치료제의 투약 또는 투여를 7회이상 받은 경우(최초 1회한): 표
     적치매약물허가치료자금(7회이상)
   3. 피보험자가 보험기간 중 치매보장개시일 이후에 최경도치매상태 또는 경증알츠하이머치매상태로
     진단 확정되고 아밀로이드베타 적응증 상태에 해당되어, 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으
     로 아밀로이드베타 표적약물허가치료제의 투약 또는 투여를 14회이상 받은 경우(최초 1회한): 표
     적치매약물허가치료자금(14회이상)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ○
 1    제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘표적치매약물허가치료자금’은 식품의약품안전처에서 허가된 ‘아밀로이
 드베타 표적약물허가치료제’를 사용된 경우에 한하여 보장하며, 향후 식품의약품안전처 허가 기준이 변
 경되는 경우에는 투여 또는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을 적용합니다.
 ② 이 특약의 보험기간 중 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제3호의 보험금이 지급된 세부보장
 은 해당 보험금 지급사유가 발생한 이후부터 보장하지 않으며, 그 때부터 효력이 없습니다.
 ③ 2종(사망시 계약자적립액 지급형)의 경우 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제3호에서 정한
 각 세부보장의 보험금(증액계약이 제공된 경우 각 세부보장의 증액보장보험금 포함)이 이 특약의 해당
 세부보장의 이미 납입한 보험료보다 적을 경우에는 이미 납입한 이 특약의 해당 세부보장의 보험료를
 보험금으로 지급합니다.
 ④ 보험료 납입이 면제된 경우, 제3항의 ‘이미 납입한 이 특약의 해당 세부보장의 보험료’는 각 세부보
 장별로 보험금 지급사유 발생일(발생일이 보험료 납입기간 종료일 이후인 경우에는 보험료 납입기간 종
 료일)까지 계약자가 실제로 납입한 보험료로 합니다.
 ⑤ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
 [예시]
 · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
 단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
 하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
 · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
 병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
 류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 치매보장개시일: 제2-2조의2(‘최경도치매상태’ 등의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘최경도치매
       상태’ 및 제2-2조의3(‘경증알츠하이머치매상태’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘경증알츠하
       이머치매상태’에 대한 보장개시일은 계약일(계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일)부터
       그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날을 말합니다. 다만, 질병으로 인한 ‘최경도치매상태’ 및
       ‘경증알츠하이머치매상태’가 없는 상태에서 보험기간 중 발생한 재해로 인한 뇌의 손상으로 인하여
       ‘최경도치매상태’ 또는 ‘경증알츠하이머치매상태’가 발생한 경우에는 계약일(계약을 부활(효력회복)
       하는 경우 부활(효력회복)일)을 치매보장개시일로 합니다.
  4. 보장보험금 증액서비스 관련 용어
      가. 보장보험금 증액계약: 회사가 보장보험금 증액서비스 대상계약에 대하여 보장보험금 증액계약일
        에 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 제공하는 계약(이하 ‘증액계약’ 이라 합니다)을 말합니다.
      나. 보장보험금 증액서비스 대상계약: 보장보험금 증액계약일에 유효한 계약을 말합니다.
      다. 보장보험금 증액계약일: 보험료 납입기간이 경과하여 최초로 도래하는 계약해당일을 말합니다. 다
        만, 보험료 납입기간이 경과한 해에 계약해당일이 없는 경우, 해당월의 말일을 계약해당일로 합
        니다.
      【보장보험금 증액계약일 예시】
      계약일: 2025년 4월 1일, 납입기간: 20년 ⇒ 보장보험금 증액계약일: 2045년 4월 1일
      라. 장기유지보너스금액: 장기유지보너스 지급대상 계약에 대하여 이 특약의 사업방법서에서 정한 방
        법에 따라 산정한 금액으로 증액계약을 제공하기 위한 재원을 말합니다.
      마. 증액보장보험금: 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 보장보험금 증액계약일부터 이 특약의 잔
        여 보험기간(이하 ‘증액계약의 보험기간’이라 합니다) 동안 보장하는 보험금으로 이 특약의 보험
        료 및 해약환급금 산출방법서(이하 ‘산출방법서’라 합니다)에서 정한 방법에 따라 계산하여 적용
        합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘최경도치매
 상태’ 등의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘최경도치매상태’ 및 제2-2조의3(‘경증알츠하이머치매상
 태’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘경증알츠하이머치매상태’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어




 의 정의) 제3호의 ‘치매보장개시일’로 하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.