비급여 단체실손의료비보장특약(G1.4) 무배당 약관

제 3 조 보장종목별 보상내용
 회사가 이 특약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음과 같습니다.





                                              [상해비급여형]


① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은
경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험
가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를
감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감
면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가
근로소득에 포함된 경우,            「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법
률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
    구 분                                                     보 상 금 액

    입원
                  ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합
 (입원실료,입원제
                  니다)의 70%에 해당하는 금액
 비용,입원수술비)

  상급병실료           비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은
    차액            입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.


                  통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니
                  다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’
                  을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.)


                                                ＜표1> 통원항목별 공제금액
                                       항목                                         공제금액
 통원(외래제비용,         「국민건강보험법」 제42조 제1항 제1
  외래수술비,          호에 의한 의료기관, 동법 제42조 제1
  처방조제비)          항 제4호에 의한 보건소･보건의료원･
                  보건지소, 동법 제42조 제1항 제5호에
                                                                   3만원과 보장대상 의료비의 30% 중
                  의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민
                                                                   큰 금액
                  건강보험법」 제42조 제1항 제2호에
                  의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호
                  에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서
                  의 처방･조제)

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중
독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 특약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시
와 같이 특약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
④ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 특약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시
와 같이 특약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
                               <입원 및 통원 보상기간 예시>
             보상대상기간              보상대상기간               보상대상기간               추가보상
                  (1년)                 (1년)                 (1년)               (180일)
         ↑                 ↑                     ↑                  ↑                   ↑
     계약일                 계약해당일                계약해당일                특약종료일            보상종료일
    (2022.1.1.)          (2023.1.1.)          (2024.1.1.)      (2024.12.31.)       (2025.6.29.)




⑤ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일
한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합
산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항 및 제4항을 적용합니다.
⑥ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방·조제 합산)를 받
은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항 및 제4항을 적용합니다.
⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료
   비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에
   서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액의 한
   도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
   는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후
   실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입
   금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다. 다
   만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및
   「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제
   1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금
   액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
⑧ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에
의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에
따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관
리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.


                          [질병비급여형]


① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에
는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금
액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받
거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은
의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소
득에 포함된 경우,   「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에
따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

    구 분                           보 상 금 액


    입원
             ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합
 (입원실료,입원제
             니다)의 70%에 해당하는 금액
 비용,입원수술비)


  상급병실료      비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은
    차액       입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.





    구 분                                                     보 상 금 액

                  통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니
                  다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’
                  을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.)


                                                ＜표1> 통원항목별 공제금액
                                        항목                                         공제금액
 통원(외래제비용,          「국민건강보험법」 제42조 제1항 제1
  외래수술비,           호에 의한 의료기관, 동법 제42조 제1
  처방조제비)           항 제4호에 의한 보건소･보건의료원･
                   보건지소, 동법 제42조 제1항 제5호에
                                                                    3만원과 보장대상 의료비의 30% 중
                   의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민
                                                                    큰 금액
                   건강보험법」 제42조 제1항 제2호에
                   의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호
                   에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서
                   의 처방･조제)
② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 특약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시
와 같이 특약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 특약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시
와 같이 특약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
                               <입원 및 통원 보상기간 예시>
            보상대상기간              보상대상기간               보상대상기간                   추가보상
                  (1년)                 (1년)                 (1년)               (180일)
        ↑                  ↑                     ↑                     ↑                 ↑
     계약일                 계약해당일                계약해당일                특약종료일            보상종료일
    (2022.1.1.)          (2023.1.1.)          (2024.1.1.)          (2024.12.31.)    (2025.6.29.)


④ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로
외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항 및 제3항
을 적용합니다.
⑤ ‘하나의 질병’이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간
주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병
의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종
류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원 또는 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.
⑥ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방·조제 합산)를 받은
경우 1회의 통원으로 보아 제1항 및 제3항을 적용합니다.
⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료
   비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에
   서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액의 한
   도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
   는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후
   실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입



   금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다. 다
   만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및
   「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제
   1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금
   액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다
⑧ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조
에 의한 ‘장기등’을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시
에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자
관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.


                              [3대비급여형]


① 회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통
원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약
제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각각
보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료
비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의
료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우,             「국가유공자 등 예우 및 지원에
관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로
비급여 의료비를 계산합니다.
                        ＜표1> 공제금액 및 보장한도
               구 분                         공제금액         보장한도
                                                   계약일 또는 매년 계약해당
             “도수치료·체외충격파치료·증식
   도수치료·                             1회당 3만원과 보    일부터 1년 단위로 각 상해·
             치료”로 인하여 본인이 실제로
 체외충격파치료·                             장대상의료비의      질병 치료행위를 합산하여
              부담한 비급여의료비(행위료,
   증식치료                               30%중 큰 금액    350만원 이내에서 50회까지
               약제비, 치료재료대 포함)
                                                         보상주)
                                                   계약일 또는 매년 계약해당
                                     1회당 3만원과 보    일부터 1년 단위로 각 상해·
              주사치료를 받아 본인이 실제
    주사료                               장대상의료비의      질병 치료행위를 합산하여
                로 부담한 비급여의료비
                                      30%중 큰 금액    250만원 이내에서 50회까지
                                                         보상
                                                   계약일 또는 매년 계약해당
             자기공명영상진단을 받아 본인         1회당 3만원과 보
   자기공명                                            일부터 1년 단위로 각 상해·
              이 실제로 부담한 비급여의료         장대상의료비의
   영상진단                                            질병 치료행위를 합산하여
                비(조영제, 판독료 포함)        30%중 큰 금액
                                                    300만원 이내에서 보상
주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고
  일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10
  회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.
                 < 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? >
 1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도,
   자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기
   능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.
 2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3
   자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병원 소
   속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.




                                     <도수치료 보상기간 예시>
     (i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우
                    예: 30회 보상                     보상제외
                   (예: 350만원 보상)                  (151일)           보장한도 복원
        ↑                                ↑                    ↑
     계약일                        보장한도종료일
                                                           계약해당일(2023.4.1.)
     (2022.4.1.)                 (2022.10.31.)
                                                           보상재개
                           2022.11.1.부터 보상제외


     (ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50회를 모
         두 보상한 경우
                   예: 50회 보상                     보상제외
               (예: 300만원 보상)                     (182일)            보장한도 복원
        ↑                          ↑                           ↑
     계약일                       보장한도종료일
                                                           계약해당일(2023.4.1.)
     (2022.4.1.)               (2022.9.30.)
                                                           보상재개
                         2022.10.1.부터 보상제외
② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 제3
조(보장종목별 보상내용) [상해비급여형] 또는 [질병비급여형]에서 보상합니다.
③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중
독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
④ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상
받는 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보장한도를 적용합니다.
 1. 이 특약에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치
   료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보
   장한도를 적용합니다.
 2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보
   고 제1항에서 정한 공제금액 및 보장한도를 적용합니다.
 3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특약에서 정한 자기공명영상
   진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특약에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각
   진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보장한도를 적용합니다.
⑤ 제4항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료목적으로 퇴원
당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이
라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.
⑥ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비가 구분되지 않
는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하
는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.
⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 특약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는
특약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경우 보장한도는 연간 보장한도(금액)에서 직전 특
약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보장한도(횟수)에서 직전 특약 종료일까지 보상
한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.





                                           < 보상기간 예시>
              보상대상기간              보상대상기간               보상대상기간                   추가보상
                    (1년)                 (1년)                 (1년)               (180일)
          ↑                  ↑                     ↑                     ↑                 ↑
       계약일                 계약해당일                계약해당일                특약종료일            보상종료일
      (2022.1.1.)          (2023.1.1.)          (2024.1.1.)          (2024.12.31.)    (2025.6.29.)


 ⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
 15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
   1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료
    비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제
    1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보
    험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
   2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
    는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후
    실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입
    금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비
    가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에
    관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따
    라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보
    상합니다
 ⑨ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법
 률」 제4조에 의한 ‘장기등’을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및
 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장
 기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.

제 4 조 보상하지 않는 사항
 회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.


                                                [상해비급여형]


 ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이
    증명된 경우에는 보상합니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
  4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우
    다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.
  5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
  6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하
    다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비




 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나
에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
   훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보
   트, 패러글라이딩
 2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
   전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보
   상합니다)
 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)ㆍ한방치료
  (다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상
  합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어
   아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
  가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된
    경우
  나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된
    경우
  다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용
    된 경우
  라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나
    라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의
   구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과
   관련이 없는 검사비용, 간병비
 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다)
   또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및
   산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용)
   [상해비급여형] 제1항부터 제6항에 따라 보상합니다.
 7. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조
   권역응급의료센터 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응
   급의료관리료
④ 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래
각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
   인하여 발생한 비급여 의료비
    가. 단순한 피로 또는 권태
    나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우
      화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로
      인한 탈모 등 피부질환
    다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증




   라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)
   마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
   바. 검열반 등 안과질환
   사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
   인하여 발생한 비급여 의료비
   가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술
     은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후
     유증치료
   나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등
     시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
   다. 치과교정
   라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술
   마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
   바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또
     는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
   사. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   아. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사
   용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
   가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한
     추가 의료비용은 보상합니다)
   나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
   다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급
   여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비
   가. 친자확인을 위한 진단
   나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
   다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
   라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고
     에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
   마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험
     비급여 대상에 해당하는 치료


                          [질병비급여형]


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실
   이 증명된 경우에는 보상합니다.
 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
   지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능
   하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비




 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)
 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99)
 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
 5. 비만(E66)
 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행
   위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있
   어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
    가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용
       된 경우
    나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용
       된 경우
    다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사
       용된 경우
    라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하
       나라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의
   구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과
   관련이 없는 검사비용, 간병비
 6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한
   실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) [질병비급여형] 제1항부터 제6항에 따라 보
   상합니다.
 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는
   치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
 8.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조
   권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응
   급의료관리료
④ 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래
각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
   인하여 발생한 비급여 의료비
    가. 단순한 피로 또는 권태
    나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우
       화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로
       인한 탈모 등 피부질환
    다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증
    라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)




   마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
   바. 검열반 등 안과질환
   사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
   인하여 발생한 비급여 의료비
   가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술
     은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후
     유증치료
   나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등
     시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
   다. 치과교정
   라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술
   마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
   바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또
     는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
   사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료
   아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사
   용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
   가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한
     추가 의료비용은 보상합니다)
   나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
   다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
 4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급
   여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비
   가. 친자확인을 위한 진단
   나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
   다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
   라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권
     고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
   마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험
     비급여 대상에 해당하는 치료


                           [3대비급여형]


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이
   증명된 경우에는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.
 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은

제 2 조 용어의 정의
 ① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

       용 어                                정   의

                    치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을
                    이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선
             도수치료
                    및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위
  「도수치료             * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
  ·체외충격             체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유
  파치료·증      체외충격
                    과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는
   식치료」      파치료
                    치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

                    근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을
             증식치료
                    주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위





      용 어                                    정   의

            주사료    주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대


                   식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조
                   직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제
            항암제    제’*
                   *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우
                   치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.



                   식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항
   주사료
            항생제    병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의
         (항진균제     약품 중 항원충제’*
            포함)    *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우
                   치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.



                   식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의
            희귀     약품*
            의약품    *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는
                   경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.


                   자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여
                   조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)*
   자기공명영상진단        (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대
                   가치점수」상의 MRI 범주에 따름)
                   * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함


     입원의료비         입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료


                   비급여의료비 중 피보험자가 실제로 부담한 금액 - 보장제외금액*
    보장대상의료비        * 제3관 회사가 보상하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회
                   사가 보장하지 않는 금액


                   상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는
    상급병실료 차액
                   입원실 이용 비용


 ② 제1항에서 정의하지 않은 용어의 뜻은 별표 1 ‘용어의 정의’ 를 준용합니다.