간병인지원금특약(181-365일)(요양병원 제외)(고지통합)(KW2.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 요양병원을 제
 외한 병원급 또는 의원급 의료기관에 181일 이상 입원하며 ‘간병인’을 사용하여 실질적으로 유상의 간
 병서비스를 이용한 경우 181일째 입원일로부터 1일당 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’(별표 2-1 ‘보험
 금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 ※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
     1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
     2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
     3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ○
 1   계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사
 유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘요양병원 제외 간병인지원급
 여금’의 50%를 지급합니다. 다만, 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 ‘요양병원 제외 간병인지원급여
 금’의 간병인 사용시작일이 계약일로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 간병인 사용일이 계약일로부
 터 1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미만 기간의 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’은 50%를 지급하
 며, 1년 이후 기간의 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’은 100%를 지급합니다.
     【예시】
     계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2016년 5월 20일부터 2017년 5월 10일,
     특약가입금액이 3만원이고, 재해 이외의 원인으로 입원하여 간병인을 사용한 경우
     ⇒ 181일째 입원일부터 2017년 5월 1일까지는 1만 5천원, 2017년 5월 2일부터는 3만원을 기준으로
       계산하여 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을 지급합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 1회 입원당 간병인 사용일수(이하 ‘사용일수’라 합니다)는 185일
 을 최고한도로 합니다.
 ③ 피보험자가 동일한 '질병 또는 재해'로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 2회 이상 입원한 경우
 (이전(移轉)하여 입원한 경우를 포함)에는 1회 입원으로 보고 각 사용일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
 ④ 제3항에도 불구하고, 동일한 '질병 또는 재해'에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하
 는 경우에는 새로운 입원에 대한 간병인 사용으로 봅니다.
     1. '요양병원 제외 간병인지원급여금'이 지급된 최종 간병인 사용일부터 180일이 경과한 날부터 사용
       한 간병인
     2. '요양병원 제외 간병인지원급여금'이 지급된 최종 간병인 사용일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180
       일이 경과한 날부터 사용한 간병인
 【제2-5조 제4항 제2호 관련 보장기간 예시】
                                퇴원 없이 계속 입원
                  간병인 사용                                     간병인 사용
                                     보장제외
                 동일 입원기간                                     동일 입원기간





       미보장                                                  미보장
                     보장일수(185일)               (180일)                  보장일수(185일)
       (180일)                                              (180일)


                최초            요양병원 제외
     최초                                                새로운                      보장재개일
            입원일             간병인지원급여금이                         보장재개일
     입원일                                               입원일                       +185일
            + 180일          지급된 최종입원일
⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 간병인을 실제 사용한 날을 합산하여 적용하며, 간병인을 사용하
지 않은 날에 대해서는 '요양병원 제외 간병인지원급여금'을 지급하지 않습니다.
⑥ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우, 「의료법」 제4조의2(간호∙간병통합서비스의 제공 등)에서 정하는
간호∙간병통합서비스를 제공받은 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
⑦ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우, 1일당 8시간 이상 ‘간병인’을 사용한 경우에 한하여 1일로 간주
하여 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을 지급합니다.
【 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’ 간병인 사용 인정일수 계산 예시 】
∙ 최초 입원일시 : 2021년 4월 1일
∙ 간병인 사용시간 : 2021년 9월 28일 오후 1시 ~ 10월 2일 오전 6시 (89시간)
     최초입원                             오후1시                 오전6시
             입원후 180일경과                                                           퇴원
                                             간병인 사용(89시간)

 2021.4.1                 2021.9.27   2021.9.28         2021.10.2   2021.10.3   2021.10.4


     ☞ 실제 ‘간병인’ 사용시간 : 89시간 (11시간 + 24시간 + 24시간 + 24시간 + 6시간)
       간병인 사용 인정일수 : 4일 (1일 + 1일 + 1일 + 1일 + 0일)
⑧ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 ‘요양병원 제외
간병인지원급여금’의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑨ 피보험자가 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’ 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료
되었을 경우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제2항에 따라 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을
지급합니다.
⑩ 피보험자가 ‘요양병원’에 입원하여 치료를 받던 중 ‘요양병원 이외’의 병원으로 이전하여 간병인을 사
용한 경우 제1항 내지 제7항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘요양병원 제외 간병인지원급여
금’을 이전하여 입원한 날부터 지급합니다.
⑪ 피보험자가 ‘요양병원’에 입원하여 간병인을 사용하던 중 해당 병원이 ‘요양병원 이외’의 병원으로 해
당하게 된 경우에는 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을 요양병원 이외
의 병원 해당일부터 지급합니다.
⑫ 피보험자가 ‘요양병원 이외’의 병원에 입원하여 간병인을 사용하던 중 ‘요양병원’으로 이전하여 입원
한 경우 제1항 내지 제7항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’
을 이전하여 입원한 날까지 지급합니다.
⑬ 피보험자가 ‘요양병원 이외’의 병원에 입원하여 간병인을 사용하던 중 해당 병원이 ‘요양병원’으로 해
당하게 된 경우에도, 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제2-3조(보험금의 지급
사유)의 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을 지급합니다. 다만, 제4항의 '새로운 입원에 대한 간병인 사
용'은 보장하지 않습니다.
⑭ 피보험자가 요양병원에 입원한 때에는 회사는 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을 지급하지 않습니
다.
⑮ 계약자는 피보험자가 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 제2-2조의2(‘납입
면제의 대상이 되는 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’
으로 진단이 확정되는 경우에는 그 진단일부터 그 날을 포함하여 90일 이내에 계약의 취소를 선택할 수
있으며, 이 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.



 ⑯ 보험료 납입이 면제된 경우, 제15항의 이미 납입한 보험료는 계약자가 실제로 납입한 보험료로 합니
 다.
 ⑰ 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 제2-2조의2(‘납입면제의 대상이 되는
 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’으로 진단 확정되었
 으나 제15항에서 계약자가 계약의 취소를 선택하지 않은 때에는 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보
 장개시일 전일 이전에 진단 확정된 제2-2조의2(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병’의 정의 및 진단 확
 정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’이 동일하거나 다른 신체기관에 재발 또는 전이
 되어 제2-2조의2(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피
 부암 및 갑상선암 제외)’으로 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에서 정한 보험료 납입면제 사유가 발생한
 경우라도 보험료의 납입을 면제하지 않습니다. 다만, 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전
 일 이전에 제2-2조의2(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기
 타피부암 및 갑상선암 제외)’으로 진단 확정받더라도 암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안 그 ‘제2-2조
 의2(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상
 선암 제외)’으로 인하여 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없고, 암보장개시일부터 5년
 이 지난 이후에는 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에 따라 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ⑱ 제17항의 ‘암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1-8조(보험료의 납입이 연체되는 경우
 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
 ⑲ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
 ⑳ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 보장개시일(제2-2조의2(‘납입면제의 대상이 되
 는 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’의 경우 암보장개
 시일) 이후 ‘납입면제의 대상이 되는 12대질병’으로 진단 확정되거나 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동
 일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
      2. 질병 또는 재해: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표Ⅱ’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
      3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정
       한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이
       지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 특약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그날을
       포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
      4. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘납입면제의
 대상이 되는 12대질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’에 대한
 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 암보장개시일로 하며, 회사는 그 날로부터 이 특약이 정하
 는 바에 따라 보장합니다.