고액치료비 질병재해수술보장특약(고지통합)(갱신형)(TA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익
 자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.


 [간편가입형]
  1. 피보험자가 보험기간 중 ‘고액치료비 질병(10대)’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우
      (수술 1회당) : 고액치료비 질병(10대) 수술자금
  2. 피보험자가 보험기간 중 ‘고액치료비 질병(23대)’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우
      (수술 1회당) : 고액치료비 질병(23대) 수술자금
  3. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘고액치료비 재해’로 진단이 확정되고,
      보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(재해 사고일자당 1회한) : 고액치료
      비 재해 수술자금


 [일반가입형 및 건강가입형]
  1. 피보험자가 보험기간 중 ‘고액치료비 질병(10대)’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직
      접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(수술 1회당) : 고액치료비 질병(10대) 수술자금
  2. 피보험자가 보험기간 중 ‘고액치료비 질병(23대)’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직
      접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(수술 1회당) : 고액치료비 질병(23대) 수술자금
  3. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘고액치료비 재해’로 진단이 확정되고,
      보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(재해 사고일자당 1회한) : 고액치료
      비 재해 수술자금


 ※ 간편가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [간편가입형] 참조
 ※ 일반가입형 및 건강가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형 및 건강가입형] 참조
② 제1항에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을 받은 경우는 해당 항목의 1회의 수술로
 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 고액치료비 질병(10
 대) 수술자금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 고액치료
 비 질병(10대) 수술자금의 50%를 지급합니다.
 ② 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 고액치료비 질병(23
 대) 수술자금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 고액치료
 비 질병(23대) 수술자금의 50%를 지급합니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항
 은 적용하지 않습니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘재해 사고일자’당 한도는 재해가 발생한 날짜를 기준으로 하며, 다음
 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에도 ‘수술자금’을 1회에 한하여 지급합니다.
  1. 사고일자가 같은 재해(두 가지 이상의 재해가 발생한 경우를 포함합니다)를 원인으로 두 종류 이상
       의 수술을 받은 경우
  2. 사고일자가 같은 재해(두 가지 이상의 재해가 발생한 경우를 포함합니다)를 원인으로 동일한 종류
       의 수술을 2회 이상 받은 경우
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 시각기 관련 '레이저(Laser)에 의한 안구 수술' 또는 신의
 료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치
 료효과를 인정받은 최신 수술기법 등의 경우, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술
 로 간주하여 1회의 수술자금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을
 면제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터
 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.