주요중증합병증중환자실치료특약(갱신형)(T2.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 2개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있으며,
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 세부보장 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익
 자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
   1. 보험기간 중 피보험자가 보장개시일 이후에 주요중증합병증으로 중환자실 입원치료를 받은 경
        우(최초 1회한) : 합병증 중환자실치료자금 지급
   2. 보험기간 중 피보험자가 보장개시일 이후에 주요중증합병증으로 상급종합병원에서 중환자실 입
        원치료를 받은 경우(최초 1회한) : 합병증 상급종합병원 중환자실치료자금 지급


          구분                               의료기관
                    의료법 제36조(준수사항) 제1호 및 동법시행규칙 제34조(의료기관의 시설
    합병증 중환자실
                    기준 및 규격)에 따른 중환자실의 시설기준과 시설규격에 부합하는 입원치
         치료자금
                    료실
         합병증        의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병원 내 의료법 제
   상급종합병원 중환자실      36조(준수사항) 제1호 및 동법시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규
         치료자금       격)에 따른 중환자실의 시설기준과 시설규격에 부합하는 입원치료실
 ※ 갱신계약의 경우 보험금은 각 세부보장이 갱신된 경우에 한하여 보장합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우




    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 이 특약의 보험기간 중 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 및 제2호의 보험금이 지급된 세부보장은
 해당 보험금 지급사유가 발생한 이후부터 보장하지 않으며, 그 때부터 효력이 없습니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 및 제2호의 보험금의 지급사유 발생일은 ‘주요중증합병증’으로 중
 환자실 입원치료를 최초로 받기 시작한 날로 합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 및 제2호의 보험금의 지급사유가 중복하여 발생한 경우에는 각각
 그 보험금을 지급합니다.





【보험금 지급 예시1】



                                   ‘주요중증합병증’으로                  ‘주요중증합병증’으로
              구분                  상급종합병원 이외에서 중환            상급종합병원에서 중환자실입
                                  자실입원치료를 받은 경우                  원치료를 받은 경우




              합병증 중환자실
                                           지급 O                        지급 O
                  치료자금
 보험금
 지급여부
            합병증 상급종합병원
                                           지급 X                        지급 O
             중환자실치료자금

【보험금 지급 예시2】

※보험기간 중 “주요중증합병증”으로 “상급종합병원 이외의 병원” 중환자실에서 입원치료 후 “주요중
증합병증질환”으로 “상급종합병원” 중환자실에서 입원치료받은 경우


       A병원(상급종합병원 이외)                              B병원(상급종합병원)
        중환자실 입원치료기간                               중환자실 입원치료기간
        (2022.11.01~2022.11.05)                   (2025.04.01~2025.04.10)

                                      ∙∙
                                                    합병증 상급종합병원
    합병증 중환자실 치료자금 지급                  ∙
                                                  중환자실 치료자금 지급
        (특약보험가입금액의 25%)
                                            (특약보험가입금액의 100%) 및 계약소멸
                                      ∙

※보험기간 중 “주요중증합병증”으로 “상급종합병원” 중환자실에서 입원치료 후 “주요중증합병증질
                          ∙
환”으로 “상급종합병원 이외의 병원” 중환자실에서 입원치료받은 경우
                          ∙

         B병원(상급종합병원)                              A병원(상급종합병원 이외)
        중환자실 입원치료기간                               중환자실 입원치료기간
        (2022.11.01~2022.11.05)                   (2025.04.01~2025.04.10)

                                      ∙∙
             합병증 중환자실                 ∙
                                              합병증 중환자실 치료자금 미지급
              치료자금 지급
        (특약보험가입금액의 25%)
                                      ∙
                    +
           합병증 상급종합병원
                                      ∙
         중환자실 치료자금 지급
                                      ∙
  (특약보험가입금액의 100%) 및 계약소멸


○
4 제2-2조의6(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 상급종합병원

이외의 의료기관에서 ‘주요중증합병증’으로 중환자실 입원치료를 받던 도중 해당 의료기관이 상급종합병




 원으로 지정된 경우에는 합병증 상급종합병원 중환자실치료자금을 지급합니다.
 ⑤ 제2-2조의6(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 상급종합병원
 에서 ‘주요중증합병증’으로 중환자실 입원치료를 받던 도중 해당병원이 상급종합병원 지정이 취소된 경
 우에는 합병증 상급종합병원 중환자실치료자금을 지급합니다.
 ⑥ 제2-13조(특약의 소멸) 제1항 제2호에 따라 사망 당시 계약자적립액이 지급된 후 ‘주요중증합병증’으
 로 중환자실 입원치료 또는 상급종합병원 중환자실 입원치료를 받은 이후 사망한 사실이 확인된 경우에
 는 해당 세부보장의 치료자금에서 이미 지급된 계약자적립액(해당 세부보장의 계약자적립액을 말합니다)
 을 차감하여 지급합니다.
 ⑦ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에
 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따
 를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험
 금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여
 러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미
 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지
 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일한 경우(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약
 의 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다.) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보
 험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ○
 3 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을

 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021. 1. 1 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.