요양병원집중케어입원특약(1-180일)(갱신형)(TA4.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익자에
 게 약정한 입원급여금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
  1. 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 요양병원에 의료최고도 입원
    환자로 1일 이상 입원하였을 경우(1일당, 180일 한도): 의료최고도 입원환자 요양병원 입원급여금
  2. 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 요양병원에 의료고·중도 입원
    환자로 1일 이상 입원하였을 경우(1일당, 180일 한도): 의료고·중도 입원환자 요양병원 입원급여금
  3. 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 요양병원에 1일 이상 입원하
    였을 경우(1일당, 180일 한도): 요양병원 입원급여금
  ※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니
    다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
    인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
    에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호의 지급사유가 발생한 경우에는 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1
 호의 의료최고도 입원환자 요양병원 입원급여금과 동조 제3호의 요양병원 입원급여금을 더하여 지급합
 니다. 다만, 요양병원 입원급여금의 1회 입원당 최고한도를 초과하는 경우 요양병원 입원급여금을 제외
 한 의료최고도 입원환자 요양병원 입원급여금만 지급합니다.





【제2-5조 제1항 관련 보험금 합산 지급 예시】
∙ 계약일 : 2024년 10월 1일, 특약가입금액 4만원 기준
∙ 최초 입원일시 : 2025년 10월 1일
                            요양병원에 의료최고도         요양병원에 의료최고도 입원환
           구분
                              입원환자로 입원시          자에 해당하지 않고 입원시
     요양병원 입원급여금                    지급                     지급
     의료최고도 입원환자
                                   지급                    해당없음
     요양병원 입원급여금
특약가입금액 : 4만원
예1) 보험기간 중 피보험자가 계약일부터 1년 이후 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 그 치료를
   직접적인 목적으로 요양병원에 의료최고도 입원환자로 1일 이상 입원하였을 경우
 → 의료최고도 입원환자 요양병원 입원급여금(3만원)과 요양병원 입원급여금(1만원)을 더한 4만원
   지급
예2) 보험기간 중 피보험자가 계약일부터 1년 이후 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 그 치료를
   직접적인 목적으로 요양병원에 1일 이상 입원하였을 경우
 → 요양병원 입원급여금(1만원) 지급
② 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호의 지급사유가 발생한 경우에는 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2
호의 의료고·중도 입원환자 요양병원 입원급여금과 동조 제3호의 요양병원 입원급여금을 더하여 지급합
니다. 다만, 요양병원 입원급여금의 1회 입원당 최고한도를 초과하는 경우 요양병원 입원급여금을 제외
한 의료고·중도 입원환자 요양병원 입원급여금만 지급합니다.
【제2-5조 제2항 관련 보험금 합산 지급 예시】
∙ 계약일 : 2024년 10월 1일, 특약가입금액 4만원 기준
∙ 최초 입원일시 : 2025년 10월 1일
                            요양병원에 의료고·중도       요양병원에 의료고·중도 입원환
           구분
                              입원환자로 입원시          자에 해당하지 않고 입원시
     요양병원 입원급여금                    지급                     지급
     의료고·중도 입원환자
                                   지급                    해당없음
     요양병원 입원급여금
특약가입금액 : 4만원
예1) 보험기간 중 피보험자가 계약일부터 1년 이후 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 그 치료를
   직접적인 목적으로 요양병원에 의료고·중도 입원환자로 1일 이상 입원하였을 경우
 → 의료고·중도 입원환자 요양병원 입원급여금(1만원)과 요양병원 입원급여금(1만원)을 더한 2만원
   지급
예2) 보험기간 중 피보험자가 계약일부터 1년 이후 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 그 치료를
   직접적인 목적으로 요양병원에 1일 이상 입원하였을 경우
  → 요양병원 입원급여금(1만원) 지급
③ 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정
한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 입원급여금
의 50%를 지급합니다. 다만, 질병의 치료를 직접적인 목적으로 인한 입원급여금의 최초 입원일이 계약
일로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 입원일이 계약일로부터 1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년
미만 기간의 입원급여금은 50%를 지급하며, 1년 이후 기간의 입원급여금은 100%를 지급합니다.
 【예시】
 계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
 특약가입금액이 4만원이고, 재해 이외의 원인으로 요양병원에 입원한 경우
 ⇒ 2017년 5월 1일까지는 5,000원, 2017년 5월 2일부터는 1만원을 기준으로 계산하여 요양병원 입원



    급여금을 지급합니다.
 ④ 제3항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 입원급여금의
 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 ⑥ 피보험자가 2가지 이상의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 요양병원에 입원한
 경우에는 하나의 질병 또는 재해로 인한 입원급여금을 지급합니다.
 ⑦ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑧ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을
 면제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료
 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 질병 또는 재해: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표Ⅱ’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.