여성암주요치료보장S특약(연1회)(KA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘여성암’의 정의 및 진단 확
 정) 제1항에서 정한 ‘여성암’으로 최초 진단이 확정되고, 최초 진단 확정된 날(이하 ‘최초 진단확정일’이
 라 합니다)부터 이후 매 1년마다 도래하는 진단확정일(이하 ‘매년 진단확정일’이라 합니다)의 전일까지
 ‘여성암’으로 ‘암 주요치료’(‘암 수술’, ‘항암약물치료’, ‘항암방사선치료’) 중 어느 하나의 치료를 받은 경우




보험수익자에게 약정한 여성암주요치료자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다. (최초 진
단확정일로부터 최대 10년간, 매년 1회를 한도로 지급(최대 10회 지급))


【보험금지급 예시】
예) 계약일 : 2024년 8월 1일, 특약보험가입금액 1,000만원 기준
      유방암 최초 진단확정일 : 2025년 1월 1일

           ◎항암약물치료                             ○항암방사선치료                            ◐특정항암호르몬
                                       ◐특정항암호르몬                                     약물허가치료
        ●암수술                               약물허가치료                            ◎항암약물치료




2025년              2026년           2027년                2028년           2029년              2030년
1월1일               1월1일            1월1일                 1월1일            1월1일               1월1일
(최초                (1번째 매년         (2번째 매년              (3번째 매년         (4번째 매년            (5번째 매년
진단확정일)             진단확정일)          진단확정일)               진단확정일)          진단확정일)             진단확정일)



                                                            ○항암방사선치료




2030년              2031년           2032년                2033년           2034년              2035년
1월1일               1월1일            1월1일                 1월1일            1월1일               1월1일
(5번째 매년            (6번째 매년         (7번째 매년              (8번째 매년         (9번째 매년            (10번째 매년
진단확정일)             진단확정일)          진단확정일)               진단확정일)          진단확정일)             진단확정일)

      [일반가입형]
          진단후                진단후               진단후                진단후               진단후
          1차년도               2차년도             3차년도                4차년도             5차년도
                                           특정항암호르몬
          암수술                                                                     항암약물치료
                              -              약물허가치료                 -
       1,000만원 지급                                                               1,000만원 지급
                                            100만원 지급
                                                                                특정항암호르몬
        항암약물치료
                                           항암방사선치료                                약물허가치료
          지급 X                -                                     -
                                            900만원 지급                                지급 X
       ※매년 1회한도 초과
                                                                                ※매년 1회한도 초과
          진단후                진단후               진단후                진단후               진단후
          6차년도               7차년도             8차년도                9차년도             10차년도
                                                                항암방사선치료
               -              -                     -                                  -
                                                                1,000만원 지급

               -              -                     -               -                  -


      [325 간편가입형(최초 진단확정일이 계약일부터 1년 미만인 경우)]
          진단후                진단후               진단후                진단후               진단후
          1차년도               2차년도             3차년도                4차년도             5차년도
                                           특정항암호르몬
          암수술                                                                     항암약물치료
                              -              약물허가치료                 -
        500만원 지급                                                                  500만원 지급
                                             50만원 지급
        항암약물치료                -            항암방사선치료                  -           특정항암호르몬




          지급 X                450만원 지급                  약물허가치료
    ※매년 1회한도 초과                                           지급 X
                                                       ※매년 1회한도 초과
          진단후       진단후          진단후          진단후         진단후
          6차년도      7차년도        8차년도         9차년도        10차년도
                                            항암방사선치료
           -          -            -                        -
                                            500만원 지급

           -          -            -           -            -

    ※ 2025년 1월 1일 유방암 최초 진단 이후 유방암 이외의 암을 최초 진단 받더라도 보험금
      지급대상은 2025년 1월 1일로부터 10년입니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 325 간편가입형의 경우, 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 여성암주요치
 료자금의 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 여성암주요치
 료자금의 50%를 지급합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 매년 진단확정일이 해당월에 없는 경우 해당월의 말일을 매년
 진단확정일로 합니다.
 【매년 진단확정일이 없는 달의 예시】
 최초 진단확정일: 2024년 2월 29일일때, 2025년의 매년 진단확정일은 2025년 2월 28일로 함
 ③ 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘여성암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서
 정한 ‘여성암’으로 최초 진단이 확정된 경우 이 특약의 보험기간은 10번째 매년 진단확정일의 전일까지
 로 합니다.
 【최초 진단확정된 경우 보험기간 예시】
 계약일: 2022년 8월 1일, 40세 가입, 90세만기, 보험기간: 2072년 7월 31일
 2061년 1월 1일에 최초 진단확정된 경우, 보험기간: 2070년 12월 31일까지
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 ‘어느 하나의 치료를 받은 경우’의 기준일은 ‘암 수술’은 수술
 개시일자, ‘항암약물치료’는 항암약물투여일자, ‘항암방사선치료’는 항암방사선치료일자로 합니다.
 ⑤ 제2-2조의5(‘특정항암호르몬제’ 및 ‘특정항암호르몬약물허가치료’의 정의)제2항에서 정한 ‘특정항암호
 르몬약물허가치료’는 ‘특정항암호르몬치료제’를 식품의약품안전처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량
 등)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량
 등) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동
 일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에
 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의약품안전처 허가 기준(효능효과, 용법용량 등)
 이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을 적용합니다.





【특정항암호르몬치료제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】

                         식품의약품안전처 허가범위(효능효과, 용법용량 등)
                                                                                 인정

                                             ‘암질환심의위원회를 거쳐
   특정항암
                                      건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
  호르몬치료제
                                                                                 인정

                 식품의약품안전처 허가범위
                 (효능효과, 용법용량 등) 외                                                불인정
                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                       건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

⑥ 여성암주요치료자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)의 ‘특정항암호르몬약물허가치료만 받은 경우’
는 ‘특정항암호르몬치료제’를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니
다. 다만, 제2-2조의5(‘특정항암호르몬치료제’ 및 ‘특정항암호르몬약물허가치료’의 정의) 제3항에서 정한
‘안전성과 유효성 인정 범위’가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’
적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

「의약품 품목허가」
- 분류번호 : 421(항악성종양제)                   「효능효과 추가 허가」

- 효능효과 : 유방암의 치료             보장제외      - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료            보장




    2019.01.01           2019.07.01 (처방일)    2020.01.01       2020.04.01 (처방일)
                       위암진단 및 위암의 치료목적                          위암의 치료목적
                      ‘특정항암호르몬치료제’ 처방‧투약                  2차 ‘특정항암호르몬치료제’ 처방‧투약
                     → ‘특정항암호르몬약물허가치료’ 미해당                → ‘특정항암호르몬약물허가치료’ 해당

【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


   「의약품 품목허가」                    「효능효과 허가 취소」
   - 분류번호 : 421(항악성종양제)          - 효능효과 : 유방암의 치료
   - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료          <위암의 치료 허가 취소>                 보장제외




        2019.01.01                   2020.01.01              2020.04.01 (처방일)
                                                           위암진단 및 위암의 치료목적
                                                      1차 ‘특정항암호르몬치료제’ 처방‧투약
                                                     → ‘특정항암호르몬약물허가치료’ 미해당

⑦ 피보험자가 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 ‘납입면제의 대상이 되는
암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’으로 진단이 확정되었을 경우에는 그 진단일부터 그 날을 포함하여
90일 이내에 계약자는 이 특약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약자에게 이 특약의 이미 납입한
보험료를 돌려드립니다. 다만, 피보험자가 암보장개시일 전일 이전에 진단 확정된 ‘납입면제의 대상이
되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’이 제2-11조의2(“특약의 무효”에 대한 특칙) 제1항에서 정한




 암에 해당하는 경우에는 이 특약을 무효로 하며 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
 ⑧ 보험료 납입이 면제된 경우, 제7항의 ‘이미 납입한 보험료’는 계약자가 실제로 납입한 보험료로 합니
 다.
 ⑨ 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암,
 초기갑상선암 제외)’으로 진단 확정되었으나 제6항에서 계약자가 이 특약의 취소를 선택하지 않은 때에
 는 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 진단 확정된 ‘납입면제의 대상이 되는
 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’이 동일하거나 다른 신체기관에 재발 또는 전이되어 ‘납입면제의 대
 상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’으로 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제1항에서 정한 보
 험료 납입면제 사유가 발생한 경우라도 보험료의 납입을 면제하지 않습니다. 다만, 보험계약일(부활(효
 력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’
 으로 진단 확정 받더라도 암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안 그 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피
 부암, 초기갑상선암 제외)’으로 인하여 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없고, 암보장
 개시일부터 5년이 지난 이후에는 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제1항에 따라 보험료 납입을 면제하여
 드립니다.
 ⑩ 제6항의 ‘암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1-8조(보험료의 납입이 연체되는 경우
 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
 ⑪ 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 ‘최초 진단확정일’부터 ‘매년 진단확정일’의 전일까지 ‘여성암’
 으로 ‘암 주요치료’(‘암 수술’, ‘항암약물치료’, ‘항암방사선치료’) 중 제2-2조의5(‘특정항암호르몬치료제’ 및
 ‘특정항암호르몬약물허가치료’의 정의)에서 정한 ‘특정항암호르몬약물허가치료’만 받은 경우 지급금액의
 10%에 해당하는 금액을 지급합니다.
 ⑫ 제10항에도 불구하고, 해당 ‘특정항암호르몬약물허가치료’ 치료일 이후에 최초로 도래하는 진단확정
 일의 전일까지 ‘암 주요치료’(‘암 수술’, ‘항암약물치료’, ‘항암방사선치료’) 중 ‘특정항암호르몬약물허가치
 료’ 이외의 치료를 추가로 받은 경우에는 회사는 여성암주요치료자금에서 이미 지급한 보험금을 차감한
 금액을 보험수익자에게 추가로 지급하여 드립니다.
 ⑬ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 암보장개시일 이후 최초로 제2-2조의8(‘납입면
 제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면제
 의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’으로 진단 확정되었을 경우에는 이 특약의 차회 이
 후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시
 제2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가
 개정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  ∙ 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해
  당하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ∙ 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는
  질병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사
  인분류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니




  다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
     이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
     험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘여성암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘여성암’ 및 제2-2조의
    8(‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서
    정한 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 계약일부
    터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우
    부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘여성암’의
 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘여성암’ 및 제2-2조의8(‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초
 기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기
 갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 암보장개시일로 하며, 회사는 그
 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.