특정마취 및 특정수혈 치료보장특약(고지통합)(KTA1.1) 무배당 약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익
 자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 [간편가입형]
  1. 보험기간 중 피보험자가 질병의 치료를 직접적인 목적으로 특정마취를 받았을 경우(연간 3회한도):
    질병 특정마취치료자금
  2. 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 특정마취를 받았을 경우
    (연간 3회한도): 재해 특정마취치료자금
  3. 보험기간 중 피보험자가 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘전혈’ 또는 ‘혈액성분제제 중 분획제제’
    에 의한 특정수혈을 받았을 경우(전혈기준 합산 400ml당 1회이며, 연간 3회한도): 질병 특정수혈
    (전혈 및 분획제제)치료자금
  4. 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘전혈’ 또는 ‘혈액성분제
    제 중 분획제제’에 의한 특정수혈을 받았을 경우(전혈기준 합산 400ml당 1회이며, 연간 3회한도):
    재해 특정수혈(전혈 및 분획제제)치료자금
  5. 보험기간 중 피보험자가 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘혈액성분제제 중 혈액성분채집술’에 의
    한 특정수혈을 받았을 경우(합산 250ml당 1회이며, 연간 3회한도): 질병 특정수혈(혈액성분채집술)
    치료자금
  6. 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘혈액성분제제 중 혈액성
    분채집술’에 의한 특정수혈을 받았을 경우(합산 250ml당 1회이며, 연간 3회한도): 재해 특정수혈
    (혈액성분채집술)치료자금
 ※ 상기 질병은 ‘질병분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병을 말하며, 상기 재해는 ‘재해분류표’(별표
   1-2 참조)에서 정한 재해를 말합니다.
 [일반가입형 및 건강가입형]
  1. 보험기간 중 피보험자가 질병으로 진단받고 그 치료를 직접적인 목적으로 특정마취를 받았을 경우
    (연간 3회한도): 질병 특정마취치료자금
  2. 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 특정마취를 받았을 경우
    (연간 3회한도): 재해 특정마취치료자금
  3. 보험기간 중 피보험자가 질병으로 진단받고 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘전혈’ 또는 ‘혈액성분제
    제 중 분획제제’에 의한 특정수혈을 받았을 경우(전혈기준 합산 400ml당 1회이며, 연간 3회한도):
    질병 특정수혈(전혈 및 분획제제)치료자금
  4. 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘전혈’ 또는 ‘혈액성분제
    제 중 분획제제’에 의한 특정수혈을 받았을 경우(전혈기준 합산 400ml당 1회이며, 연간 3회한도):
    재해 특정수혈(전혈 및 분획제제)치료자금
  5. 보험기간 중 피보험자가 질병으로 진단받고 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘혈액성분제제 중 혈액성




       분채집술’에 의한 특정수혈을 받았을 경우(합산 250ml당 1회이며, 연간 3회한도): 질병 특정수혈
       (혈액성분채집술)치료자금
  6. 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘혈액성분제제 중 혈액성
       분채집술’에 의한 특정수혈을 받았을 경우(합산 250ml당 1회이며, 연간 3회한도): 재해 특정수혈
       (혈액성분채집술)치료자금
 ※ 상기 질병은 ‘질병분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병을 말하며, 상기 재해는 ‘재해분류표’(별표
      1-2 참조)에서 정한 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 질병 특정마취치료자금 지급사
 유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 질병 특정마취치료자금의 50%
 를 지급합니다.
 ② 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호에서 정한 질병 특정수혈(전혈 및 분획제
 제) 치료자금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 질병 특
 정수혈(전혈 및 분획제제) 치료자금의 50%를 지급합니다.
 ③ 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제5호에서 정한 질병 특정수혈(혈액성분채집술)
 치료자금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 질병 특정수
 혈(혈액성분채집술) 치료자금의 50%를 지급합니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제6호의 경우 진료비 세부내역서당 확인되는 총 특정마취
 의료행위 또는 특정수혈 의료행위의 횟수에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 다만, 특정마취 횟수
 산정 시에는 수가코드별 총 특정마취 의료행위 횟수의 합계가 소수로 나올 경우(건강보험요양급여비용
 마취료 산정지침에 따른 마취료 소정점수 가산을 실시 횟수에 가산한 경우 등) 정수단위로 올림(예: 1.2
 회 → 2회로 산정)하여 횟수를 산정하며, 특정수혈 횟수 산정 시에는 ‘전혈 및 혈액성분제제 중 분획제
 제’, ‘혈액성분제제 중 혈액성분채집술’ 각각에 대하여 총 수혈용량을 제2-1조(용어의 정의) 제6호에서
 정한 기준용량으로 나눈 값을 정수단위로 올림하여 횟수를 산정합니다.
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제6호의 경우 각각 연간 3회를 연간 보장한도로 해당 보험
 금을 지급하여 드리며, 연간 보장한도를 초과하여 받은 특정마취 또는 특정수혈은 보험금을 지급하지
 않습니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니
 다.





 【제4항 및 제5항 관련 보험금 지급 예시】
 - 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 마취 또는 수혈을 받은 경
      우(가입금액 10만원 기준)
      구분                치료 항목                기준용량              지급 보험금
            전신마취(L0101)와 척추마취(L1213)를
  예시 1                                            -    20 만원 = 마취 2 회×10 만원
                   각각 1 회 받은 경우
                                                       10 만원 = 마취 1 회*×10 만원
              경막외마취(L1214)를 0.3 회, 0.5 회
  예시 2                                            -      * 0.3 회 + 0.5 회 = 0.8 회
                        받은 경우
                                                            → 정수단위로 올림
                                                       10 만원 = 수혈 1 회*×10 만원
  예시 3     전혈(X1001, 320ml)을 1 회 수혈 받은 경우     400ml      * 320ml / 400ml = 0.8 회
                                                            → 정수단위로 올림
           세척적혈구(X2031, 전혈 320ml 기준)와 신                20 만원 = 수혈 2 회*×10 만원
  예시 4      선동결혈장(X2042, 전혈 400ml 기준)을        400ml   * (320ml + 400ml) / 400ml = 1.8
                 각각 1 회 수혈 받은 경우                          회 → 정수단위로 올림
                                                       30 만원 = 수혈 3 회*×10 만원
              성분채집 백혈구(X2502, 250ml)를
  예시 5                                        250ml      * 250ml×4 / 250ml = 4 회
                   4 회 수혈 받은 경우
                                                            (단, 연간 3 회한도)
               성분채집 혈장(X2504, 500ml)을                  20 만원 = 수혈 2 회*×10 만원
  예시 6                                        250ml
                   1 회 수혈 받은 경우                           * 500ml / 250ml = 2 회
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 전혈: 혈액의 모든 성분(적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈장)이 포함된 혈액
  4. 분획제제: 전혈을 원료로 원심분리 등을 통하여 혈액성분을 각각 분리하여 추출하는 방식
  5. 혈액성분채집술: 채혈과정부터 혈액성분채혈기를 이용하여 적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈장 등의 필요
      한 특정 성분만을 분리하여 채혈하고, 나머지 혈액성분은 헌혈자에게 되돌려주는 방식에 따라 혈액
      을 추출하는 방식
  6. 기준용량: ‘전혈’ 및 ‘혈액성분제제 중 분획제제’는 400ml, ‘혈액성분제제 중 혈액성분채집술’은
      250ml

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정
 하는 바에 따라 보장합니다.