특정항암호르몬약물허가치료특약(연1회)(고지통합)(KTA1.1) 무배당 약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 ‘암’으로 최초 진단이 확정되고, 최초 진단 확
 정된 날(이하 ‘최초 진단확정일’이라 합니다)부터 이후 매 1년마다 도래하는 진단확정일(이하 ‘매년 진단
 확정일’이라 합니다)의 전일까지 ‘암’으로 ‘특정항암호르몬약물허가치료’를 받은 경우 보험수익자에게 특
 정항암호르몬약물허가치료자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.(최초 진단확정일로부
 터 최대 10년간, 매년 1회를 한도로 지급(최대 10회 지급))





 【최초 진단확정일이 계약일부터 1년 미만인 경우의 보험금 지급 예시】
 예) 계약일 : 2022년 8월 1일, 특약보험가입금액 50만원 기준
    대장암 최초 진단확정일 : 2023년 1월 1일

                                                       ◎특정항암       ◎특정항암        ◎특정항암
            ◎특정항암호르몬                   ◎특정항암호르몬        호르몬약물       호르몬약물        호르몬약물
             약물허가치료                      약물허가치료        허가치료        허가치료         허가치료




  2023년          2024년         2025년           2026년                2027년           2028년
  1월1일           1월1일          1월1일            1월1일                 1월1일            1월1일
  (최초            (1번째 매년       (2번째 매년         (3번째 매년              (4번째 매년         (5번째 매년
  진단확정일)         진단확정일)        진단확정일)          진단확정일)               진단확정일)          진단확정일)
                                                                               ◎특정항암호르몬
                                                                                약물허가치료




  2028년          2029년         2030년           2031년                2032년           2033년
  1월1일           1월1일          1월1일            1월1일                 1월1일            1월1일
  (5번째 매년        (6번째 매년       (7번째 매년         (8번째 매년              (9번째 매년         (10번째 매년
  진단확정일)         진단확정일)        진단확정일)          진단확정일)               진단확정일)          진단확정일)



        진단후 1차년도       진단후 2차년도   진단후 3차년도             진단후 4차년도             진단후 5차년도
        특정항암호르몬                    특정항암호르몬              특정항암호르몬               특정항암호르몬
        약물허가치료                      약물허가치료               약물허가치료               약물허가치료
                           -
         25만원 지급                      25만원 지급            25만원 지급              25만원 지급
                                                       ※매년 1회한도 초과
        진단후 6차년도       진단후 7차년도   진단후 8차년도             진단후 9차년도             진단후 10차년도
                                                                              특정항암호르몬
             -             -               -                   -              약물허가치료
                                                                              25만원 지급
        ※ 2023년 1월 1일 대장암 최초 진단 이후 대장암 이외의 암을 최초 진단 받더라도 특정항
          암호르몬약물허가치료자금 지급대상은 2023년 1월 1일로부터 10년입니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 최초 진단확정일이 계약일부터 1년미만인 경우, 보험금 지급사
 유가 계약일로부터 1년이 경과되어 발생하더라도 최초 진단확정일이 계약일부터 1년이상인 경우에 지급
 하는 ‘특정항암호르몬약물허가치료자금’의 50%로 계속 지급합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 매년 진단확정일이 해당월에 없는 경우 해당월의 말일을 매년
 진단확정일로 합니다.



【매년 진단확정일이 없는 달의 예시】
최초 진단확정일: 2024년 2월 29일일때, 2025년의 매년 진단확정일은 2025년 2월 28일로 함
③ 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한
‘암’으로 최초 진단이 확정된 경우 이 특약의 보험기간은 10번째 매년 진단확정일의 전일까지로 합니다.
【최초 진단확정된 경우 보험기간 예시】
계약일: 2022년 8월 1일, 40세 가입, 90세만기, 보험기간: 2072년 7월 31일
2071년 1월 1일에 최초 진단확정된 경우, 보험기간: 2080년 12월 31일까지
④ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 특정항암호르몬약물허가치료자금은 ‘특정항암호르몬치료제’를 식품의
약품안전처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의
약품안전처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험
심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당
의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품
의약품안전처 허가 기준(효능효과, 용법용량 등)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전
처 기준을 적용합니다.
【특정항암호르몬치료제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】

                       식품의약품안전처 허가범위(효능효과, 용법용량 등)

                                                                             인정
                                             ‘암질환심의위원회를 거쳐
   특정항암
                                      건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
  호르몬치료제
                                                                             인정


                 식품의약품안전처 허가범위
                                                                             불인정
                 (효능효과, 용법용량 등) 외
                                              ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                      건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘특정항암호르몬약물허가치료를 받은 경우’는 ‘특정항암호르몬치료제’
를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제2-2조의4(‘특정항암
호르몬치료제’ 및 ‘특정항암호르몬약물허가치료’의 정의) 제3항에서 정한 ‘안전성과 유효성 인정 범위’가
변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’ 적용 후 도래하는 처방일자를 기
준으로 합니다.
【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

「의약품 품목허가」
- 분류번호 : 421(항악성종양제)                   「효능효과 추가 허가」
                            보장제외       - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료         보장
- 효능효과 : 유방암의 치료




    2019.01.01          2019.07.01 (처방일)     2020.01.01   2020.04.01 (처방일)
                     위암진단 및 위암의 치료목적                       위암의 치료목적
                   ‘특정항암호르몬치료제’ 처방‧투약                2차 ‘특정항암호르몬치료제’ 처방‧투약
                 → ‘특정항암호르몬약물허가치료’ 미해당               → ‘특정항암호르몬약물허가치료’ 해당





 【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


       「의약품 품목허가」             「효능효과 허가 취소」
       - 분류번호 : 421(항악성종양제)   - 효능효과 : 유방암의 치료
                                                          보장제외
       - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료   <위암의 치료 허가 취소>




           2019.01.01               2020.01.01        2020.04.01 (처방일)
                                                   위암진단 및 위암의 치료목적
                                                 1차 ‘특정항암호르몬치료제’ 처방‧투약
                                                 → ‘특정항암호르몬약물허가치료’ 미해당
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 암보장개시일 이후 최초로 제2-2조의2(‘암’의
 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’으로 진단 확정되거나 보장개시일 이후 장해분류표(별표 1-1 참
 조) 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이
 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ∙ 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ∙ 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
   1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
   2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
   3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’에 대한 보장개시일은 계
     약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 특약을 부활(효력회복)하는
     경우 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘암’의 정의
 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 암보장개시일로
 하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.