당뇨병주요치료보장특약(KA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 3개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있으며,
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 세부보장 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수
 익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
  1. 보험기간 중 피보험자가 ‘당뇨병’의 치료를 직접적인 목적으로 ‘인슐린 치료’를 받았을 경우 : ‘인슐
    린 치료자금’ 지급 (최초 1회한)
  2. 보험기간 중 피보험자가 ‘당뇨병질환’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적
    으로 연간 90일 이상 ‘급여 당뇨병질환 약물치료’를 받았을 경우 : ‘급여 당뇨병질환 약물치료자금’
    지급 (연간 1회한)
  3. 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우: ‘당뇨병관련 주요질환 수술자
    금’ 지급
   가. 보험기간 중 피보험자가 ‘당뇨병관련 주요안과질환’으로 진단이 확정되고 보험기간 중 그 치료
      를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우: ‘당뇨병관련 주요안과질환 수술자금’ (1회당)
   나. 보험기간 중 피보험자가 ‘당뇨병관련 주요질환(안과제외)’으로 진단이 확정되고 보험기간 중 그
      치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우: ‘당뇨병관련 주요질환(안과제외) 수술자금’ (1회
      당)
  ※ 일반가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형] 참조
  ※ 간편가입형(2년, 당뇨병)의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [간편가입형(2년, 당뇨병)] 참조

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
       인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
       에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정





 ① 이 특약의 보험기간 중 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호의 보험금이 지급된 경우 해당 세부보장은
 보험금 지급사유가 발생한 이후부터 보장하지 않으며, 그 때부터 효력이 없습니다.
 ② 일반가입형의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금의 지급사유
 가 발생한 경우, 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘인슐린 치료자금’, ‘급여 당뇨병
 질환 약물치료자금’, ‘당뇨병관련 주요안과질환 수술자금’ 및 ‘당뇨병관련 주요질환(안과제외) 수술자금’의
 50%를 지급합니다.
 ③ 간편가입형(2년, 당뇨병)의 경우 계약일부터 2년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험
 금의 지급사유가 발생한 경우, 계약일부터 2년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘인슐린 치료자
 금’, ‘급여 당뇨병질환 약물치료자금’, ‘당뇨병관련 주요안과질환 수술자금’ 및 ‘당뇨병관련 주요질환(안과
 제외) 수술자금’의 50%를 지급합니다. 다만, 계약일부터 1년 미만에 보험금 지급사유 발생시 계약일부
 터 2년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘인슐린 치료자금’, ‘급여 당뇨병질환 약물치료자금’, ‘당뇨
 병관련 주요안과질환 수술자금’ 및 ‘당뇨병관련 주요질환(안과제외) 수술자금’의 10%를 지급합니다.
 ④ 제 2-3 조(보험금의 지급사유) 제 2 호에서 정한 ‘급여 당뇨병질환 약물치료자금’의 지급횟수는 연간
 1 회를 한도로 합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매 1 년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의
 기간을 의미합니다.
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호 ‘가’목에도 불구하고 레이저(Laser) 수술 또는 신의료기술평가위원
 회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정
 받은 최신 수술기법 등은 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의
 수술자금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다. 또한, 동시에 두 종류 이상의 수술
 을 받은 경우에도 각각의 수술로 인정하지 않고, 한 종류의 수술로 보아 1회 수술에 해당하는 보험금만
 을 지급합니다.
 【동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우】
 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위과 관계없이 시간적으로
 연속하여 두 종류 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 ⑥ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을 받은 경
 우는 해당 항목의 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.
 ⑦ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에
 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따
 를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험
 금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한, 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2 인보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1 인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료
 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1.시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.