치매입원특약(요양병원 간병인사용시 추가지원, 1-365일)(갱신형)(T1.6) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익자에
 게 약정한 치매 입원급여금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 1. 보험기간 중 피보험자가 ‘치매보장개시일’ 이후에 ‘치매’로 진단이 확정되고, 그 ‘치매’의 치료를 직접
   적인 목적으로 1일 이상 입원하였을 경우




     : 치매 입원급여금(입원 1일당)
 2. 보험기간 중 피보험자가 ‘치매보장개시일’ 이후에 ‘치매’로 진단이 확정되고, 그 ‘치매’의 치료를 직접
     적인 목적으로 요양병원에 1일 이상 입원하며 ‘간병인’을 사용하여 실질적으로 유상의 간병서비스를
     이용한 경우
     : 요양병원 간병인사용 치매 입원급여금(간병인 사용 1일당)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
     1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
     2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
     3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ○
 1   제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호의 경우, 1일당 8시간 이상 ‘간병인’을 사용한 경우에 한하여 1일
 로 간주하여 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호의 치매 입원급여금을 지급합니다.
 【 제2-5조 제1항 관련 지급 예시 】
 ∙ 최초 입원일시 : 2024년 4월 1일
 ∙ 간병인 사용시간 : 2024년 4월 1일 오후 1시 ~ 4월 5일 오전 6시 (89시간)


      최초입원      오후1시                                오전6시                퇴원

                             간병인 사용(89시간)


     2024.4.1     2024.4.2                      2024.4.5   2024.4.6   2024.4.7


     ☞ 실제 ‘간병인’ 사용시간 : 89시간 (11시간 + 24시간 + 24시간 + 24시간 + 6시간)
       ‘요양병원 간병인사용 치매 입원급여금’ 지급 일수 : 4일 (1일 + 1일 + 1일 + 1일 + 0일)
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)의 치매 입원급여금 지급일수는 각 호의 입원일수에 대하여 1회 입원당
 365일을 한도로 합니다. 다만, 특약이 갱신되어 입원이 갱신 전후에 계속되는 경우에 그 지급일수는 갱
 신 전후에 계속되는 총 입원일을 기준으로 1회 입원당 365일을 최고한도로 하여 계산합니다.
 ③ 피보험자가 동일한 ‘치매’의 치료를 직접적인 목적으로 하여 입원을 2회 이상 한 경우(이전(移轉)하
 여 입원한 경우도 포함합니다)에는 1회 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
 그러나, 동일한 ‘치매’에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 입원은 새로운 입원으로
 봅니다.
     1. 치매 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일이 경과한 날부터 개시한 입원
  2. 치매 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과한 날부터의 입원
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호의 경우 간병인을 실제 사용한 날을 합산하여 적용하며, 간병인을
 사용하지 않은 날에 대해서는 '요양병원 간병인사용 치매 입원급여금'을 지급하지 않습니다.
 【제2-5조 제3항 제2호 관련 보장기간 예시】




                            퇴원없이 계속 입원

               보장일수(365일)    보장제외(180일)       보장일수(365일)   …




                       치매 입원급여금이
       최초입원일                             새로운 입원일
                       지급된 최종입원일
 ⑤ 피보험자가 치매 입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 때에도 그 계속
 중인 입원기간에 대하여는 제2항에 따라 계속하여 치매 입원급여금을 지급합니다.
 ⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 치매 입원급여
 금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 ⑦ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑧ 제3항에도 불구하고 요양병원을 제외한 병원급 또는 의원급 의료기관에서 요양병원으로 이전한 경우
 또는 그 반대의 경우에는 변경된 기준에 따라 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호의 치매 입원급여금을
 지급합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을
 면제하지 않습니다.
 ② 또한, 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료
 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하



  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
       이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
       험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 치매보장개시일: 제2-2조의2(‘치매’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘치매’에 대한 보장개시일
       은 최초계약의 경우 계약일부터 그날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 하며, 갱신계약의 경
       우 갱신일로 합니다. 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 1년
       이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 질병으로 인한 ‘치매’ 진단이 없는 상태에서 보험기간 중 발
       생한 재해로 인한 뇌의 손상을 직접적인 원인으로 ‘치매’를 진단받는 경우에는 최초계약의 경우 계
       약일, 갱신계약의 경우 갱신일, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일을 치매보장개시일
       로 합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 ① 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조
 의2(‘치매’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘치매’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2
 호의 ‘치매보장개시일’로 하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.
 ② 갱신계약의 경우 제1-2조(용어의 정의) 제6호 ‘라’목의 ‘갱신일’을 보장개시일 및 치매보장개시일로 합
 니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 치매보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2호에서 정한 바
 에 따릅니다.