장기요양(1-5등급)가족인요양보호사 방문요양특약(월1회)(KTA1.1) 무배당 약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 ‘장기요양보장개시일’ 이후에 ‘1~5등급 장기요양상태’로 판정
 받고 보험기간 중 ‘가족인 요양보호사’를 통해 방문요양을 이용하였을 경우 보험수익자에게 약정한 ‘가
 족인 요양보호사 방문요양지원금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.(1회당 지급하며, ‘판
 정후 보험월’ 기준 월 1회한)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
    인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
    에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① ‘가족인 요양보호사 방문요양지원금’은 ‘판정후 보험월’ 기준 월 1회에 한하여 지급합니다.
 【제 2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급 예시】


     당월             익월      당월                    익월      당월              익월
   1~5등급          1~5등급   1~5등급                 1~5등급   1~5등급           1~5등급
  장기요양상태         장기요양상태 장기요양상태                 장기요양상태 장기요양상태           장기요양상태
  판정해당일         판정해당일 전일 판정해당일                판정해당일 전일 판정해당일          판정해당일 전일

           가족인 요양보호사                가족인 요양보호사                    가족인 요양보호사
            방문요양지원금                  방문요양지원금                      방문요양지원금
              1회 지급                   지급 안 함                        1회 지급


      4월 10일           5월 9일   5월 10일               6월 9일   6월 10일           7월 9일
 ▲ : 가족인 요양보호사 방문요양 이용
 ② 회사는 피보험자가 「노인장기요양보험법」에 의해 장기요양급여의 제한을 받은 경우에는 제2-3조(보
 험금의 지급사유)에서 정한 ‘가족인 요양보호사 방문요양지원금’을 지급하지 않으며, 제2-4조(보험료 납
 입면제 사유) 제2항에서 정한 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
 ③ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항 및 제2항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그
 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의
 중에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니
 다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로




 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 ‘장기요양보장개시일’ 이후에 ‘1~5등급 장기요
 양상태’로 판정받은 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해
  당하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인
  분류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
 1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 장기요양보장개시일: 제2-2조의2(‘1~5등급 장기요양상태’의 정의)에서 정한 ‘1~5등급 장기요양상태’
      에 대한 보장개시일은 계약일(계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일)로부터 그날을 포
      함하여 90일이 지난 날의 다음 날을 말합니다. 다만, 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으
      로 ‘1~5등급 장기요양상태'로 판정받았을 경우에는 계약일(계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효
      력회복)일)을 장기요양보장개시일로 합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2('1~5등급
 장기요양상태'의 정의)에서 정한 ‘1~5등급 장기요양상태’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제
 2호의 장기요양보장개시일로 하며, 회사는 그 날부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장합니다.