장기요양시설급여특약(중등도이상)(갱신형)(T1.3) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 장기요양보장개시일 이후에 '중등도이상 장기요양상태'로 판
 정받고 보험기간 중 1일 이상 ‘시설급여’를 이용하였을 경우에는 보험수익자에게 약정한 중등도이상 장
 기요양 시설급여금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 회사는 피보험자가 노인장기요양보험법에 의해 장기요양급여의 제한을 받은 경우에는 제2-3조(보험
 금의 지급사유)에서 정한 중등도이상 장기요양 시설급여금을 지급하지 않습니다.
 ② 피보험자가 ‘시설급여’ 이용 중에 보험기간이 종료되었을 경우 보험기간 종료일의 다음날 이후에 해
 당하는 중등도이상 장기요양 시설급여금은 지급하지 않습니다.
  【보험기간이 종료되었을 경우 중등도이상 장기요양 시설급여금 지급 예시】
  예1) 최초계약 이후 갱신하지 않은 경우
  · 보험기간 : 5년만기

            장기요양      중등도이상                 보험기간
   계약일                              시설 입소            시설 퇴소
          보장개시일     장기요양상태 판정일               종료




          ←90일→                                   보장

                                                               보험금지급
                                                                없음
      2021년    2021년       2026년          2026년        2026년           2026년
      9월 1일   11월 30일      4월 1일         6월 15일        8월 31일        10월 30일


  예2) 최대갱신나이까지 갱신하는 경우
  · 보험기간 : 5년만기
  · 가입나이 : 60세
  · 최대갱신나이 : 100세

              장기요양        중등도이상                        보험기간
      계약일                                시설 입소                       시설 퇴소
              보장개시일     장기요양상태 판정일                      종료

          ←90일→                                   보장

                                                               보험금지급
                                                                없음
      2021년    2021년       2026년          2059년        2061년           2061년
      9월 1일   11월 30일      4월 1일         6월 15일        8월 31일        10월 30일
 ③ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또는 재해 이
 외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이
 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여러 신체부위의
 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미 보험료의 납입
 을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
 ② 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일한 경우(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의 피
 보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제
 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납
 입을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021. 1. 1 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지




  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 장기요양보장개시일: 제2-2조의2(‘중등도이상 장기요양상태’의 정의)에서 정한 ‘중등도이상 장기요양
      상태’에 대한 보장개시일은 최초계약의 경우 보험계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의
      다음 날로 하고, 갱신계약의 경우 갱신일로 하며, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일
      로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날을 말합니다. 다만, 보험기간 중 발생한 재해를
      직접적인 원인으로 ‘중등도이상 장기요양상태'로 판정받았을 경우에는 최초계약의 경우 보험계약일,
      갱신계약의 경우 갱신일, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일을 장기요양보장개시일
      로 합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 ① 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조
 의2(‘중등도이상 장기요양상태’의 정의)에서 정한 ‘중등도이상 장기요양상태’에 대한 보장개시일은 제2-1
 조(용어의 정의) 제2호의 장기요양보장개시일로하며, 회사는 그 날부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보
 장합니다.
 ② 갱신계약의 경우 제1-2조(용어의 정의) 제6호 ‘라’목의 ‘갱신일’을 보장개시일 및 장기요양보장개시일
 로 합니다.