척추 및 근골격계치료특약(TA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게
 약정한 보험금 및 ‘증액보장보험금’ (별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다. 다만, 증액보장
 보험금의 경우 증액계약에 한하여 지급합니다.
   [일반가입형]
   1. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 의사에 의하여 ‘척추 및 근골격계, 특정
       골절’의 진단 및 치료를 위한 필요소견을 토대로 ‘급여 CT, MRI 검사’를 받았을 경우 : 급여 척
       추 및 근골격계 CT, MRI 검사자금(연간 1회를 한도로 함)
   2. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로
       진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 종합병원에서 수술을 받았을 경우 :




     척추 및 근골격계 종합병원 수술급여금(연간 1회를 한도로 함)
   3. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로
     진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 상급종합병원에서 수술을 받았을
     경우 : 척추 및 근골격계 상급종합병원 수술급여금(연간 1회를 한도로 함)
   4. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로
     진단받고 그 치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 종합병원에 입원하였을 경우 : 척추 및 근골격
     계 종합병원 입원급여금
   5. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로
     진단받고 그 치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 상급종합병원에 입원하였을 경우 : 척추 및 근
     골격계 상급종합병원 입원급여금


   [간편가입형]
   1. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 의사에 의하여 ‘척추 및 근골격계, 특정
     골절’의 진단 및 치료를 위한 필요소견을 토대로 ‘급여 CT, MRI 검사’를 받았을 경우 : 급여 척
     추 및 근골격계 CT, MRI 검사자금(연간 1회를 한도로 함)
   2. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의
     치료를 직접적인 목적으로 종합병원에서 수술을 받았을 경우 : 척추 및 근골격계 종합병원 수술
     급여금(연간 1회를 한도로 함)
   3. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의
     치료를 직접적인 목적으로 상급종합병원에서 수술을 받았을 경우 : 척추 및 근골격계 상급종합
     병원 수술급여금(연간 1회를 한도로 함)
   4. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의
     치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 종합병원에 입원하였을 경우 : 척추 및 근골격계 종합병원
     입원급여금
   5. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의
     치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 상급종합병원에 입원하였을 경우 : 척추 및 근골격계 상급
     종합병원 입원급여금

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 ‘급여 척추 및 근골격계 CT, MRI 검사자금’ 및 ‘급여 척
 추 및 근골격계 CT, MRI 검사자금 증액보장보험금’의 경우 각각 연간 1회를 한도로 하여 보험금을 지급
 하여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미
 합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 정한 ‘척추 및 근골격계 종합병원 수술급여금’ 및 ‘척추 및
 근골격계 종합병원 수술급여금 증액보장보험금’의 경우 각각 연간 1회를 한도로 하여 보험금을 지급하
 여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합
 니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호에서 정한 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 수술급여금’ 및 ‘척추
 및 근골격계 상급종합병원 수술급여금 증액보장보험금’의 경우 각각 연간 1회를 한도로 하여 보험금을
 지급하여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을
 의미합니다.
 ④ 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사
 유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘급여 척추 및 근골격계 CT,
 MRI 검사자금’, ‘척추 및 근골격계 종합병원 수술급여금’, ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 수술급여금’,
 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’의 50%를 지급합
 니다. 다만, 재해 이외의 원인으로 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’ 또는 ‘척추 및 근골격계 상
 급종합병원 입원급여금’의 최초 입원일이 계약일로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 입원일이 계약
 일로부터 1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미만 기간의 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’ 및
 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’은 50%를 지급하며, 1년 이후 기간의 ‘척추 및 근골격계 종
 합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’은 100%를 지급합니다.
 【예시】
 계약일 : 2023년 5월 2일, 입원일 : 2024년 4월 20일부터 2024년 5월 10일,
 특약가입금액이 10만원이고, 재해 이외의 원인으로 상급종합병원에 입원한 경우
 ⇒ 2024년 4월 20일부터 2024년 5월 1일까지는 2만원, 2024년 5월 2일부터 2024년 5월 10일까지는
 4만원을 기준으로 계산하여 척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금을 지급합니다.
 ⑤ 제4항에도 불구하고 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련된 사항은 재해로 인한 경우에는 적
 용하지 않습니다.
 ⑥ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
 ⑦ ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금 증액보장보험금’
 의 지급일수는 각각 1회 입원당 30일을 최고한도로 합니다. 또한 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원
 급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금 증액보장보험금’의 지급일수는 상급종합병원에
 입원한 일수만을 합산하여 계산하며, 1회 입원당 30일을 최고한도로 합니다.
 ⑧ 피보험자가 동일한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의 치료를 직접적인 목적으로 하여 종합병원에 입
 원을 2회 이상 한 경우(다른 종합병원으로 이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니다)에는 1회 입원으로
 보아 종합병원의 각 입원일수를 더하여 제7항을 적용합니다. 또한 피보험자가 동일한 ‘척추 및 근골격계,
 특정 골절’ 의 치료를 직접적인 목적으로 하여 상급종합병원에 입원을 2회 이상 한 경우(다른 상급종합
 병원으로 이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니다)에도 1회 입원으로 보아 상급종합병원의 각 입원일
 수를 더하여 제7항을 적용합니다.
 ⑨ 제8항에도 불구하고 동일한 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하
 나에 해당하는 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
  1. ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’ 또는 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’이 지급
   된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과한 날부터 개시한 입원
  2. ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’ 또는 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’이 지급




  된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과한 날부터의 입원
【제2-5조 제9항 제2호 관련 보장기간 예시】

                           퇴원없이 계속 입원

         보장기간                 보장제외              보장기간    ∙∙
 최초      (30일)                 (180일)           (30일)
                 척추 및 근골격계                              ∙ 퇴원일
                                         보장
 입원일                종합병원
                                         재개일
                  입원급여금이                                ∙
                 지급된 최종입원일

                                                        ∙
                           퇴원없이 계속 입원                   ∙

         보장기간                 보장제외              보장기간    ∙∙
 최초      (30일)                 (180일)           (30일)
                 척추 및 근골격계                              ∙ 퇴원일
 입원일                                     보장
                  상급종합병원
                                         재개일
                  입원급여금이                                ∙
                 지급된 최종입원일

⑩ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 ‘척추∙ 및 근골
                                                   ∙ 보험기
격계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금 증액보장보험금’(증액계약의
간 중에 한함), ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급
여금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑪ 피보험자가 회사는 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금
증액보장보험금’, ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원
급여금 증액보장보험금’ 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료되었을 경우에는 그 계속
중인 입원기간에 대하여도 제7항에 따라 계속 ‘‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격
계 종합병원 입원급여금 증액보장보험금’, ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골
격계 상급종합병원 입원급여금 증액보장보험금’을 지급합니다.
⑫ 피보험자가 ‘종합병원 또는 상급종합병원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 종합병원 또
는 상급종합병원에 해당하는 병원으로 이전하여 입원한 경우 제7항 내지 제9항을 적용하여 제2-3조(보
험금의 지급사유)의 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금 증
액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함), ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추
및 근골격계 상급종합병원 입원급여금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)을 이전하여 입
원한 날부터 지급합니다.
【‘종합병원 이외의 병원(병원A)’에서 종합병원(병원B)으로 이전한 경우 예시】


                           퇴원없이 계속 입원


             보장제외                              보장
  병원A                        병원B로
                                                            퇴원일
최초입원일                         이전
                                                        4월14일
 3월15일                       3월30일





【‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’에서 상급종합병원(병원B)으로 이전한 경우 예시】


                       퇴원없이 계속 입원


            보장제외                         보장
  병원A                     병원B로
                                                     퇴원일
최초입원일                      이전
                                                     4월14일
 3월15일                    3월30일

⑬ 피보험자가 종합병원 또는 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 ‘종합병원 또
는 상급종합병원 이외의 의료기관’으로 이전하여 입원한 경우 제7항 내지 제9항을 적용하여 제2-3조(보
험금의 지급사유)의 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금 증
액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함), ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추
및 근골격계 상급종합병원 입원급여금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)을 이전하여 입
원한 날까지 지급합니다.
【종합병원(병원B)에서 ‘종합병원 이외의 병원(병원A)’으로 이전한 경우 예시】


                       퇴원없이 계속 입원


                보장                        보장제외
  병원B                      병원A로
최초입원일                       이전                        퇴원일
 3월15일                     3월30일                     4월14일

【상급종합병원(병원B)에서 ‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’으로 이전한 경우 예시】


                       퇴원없이 계속 입원


                보장                        보장제외
  병원B                      병원A로
최초입원일                       이전                        퇴원일
 3월15일                     3월30일                     4월14일

⑭ 제2-2조의8(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘종합병원 이
외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 종합병원 요건을 충족하거나 ‘상급종합병원
이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로 지정되는 경우 제7항
내지 제9항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’ 및 ‘척
추 및 근골격계 종합병원 입원급여금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)은 종합병원 적용
일부터 지급하고, ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원
급여금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)은 상급종합병원 적용일부터 지급합니다.
【‘종합병원 이외의 병원’에서 종합병원 요건을 갖추게 된 경우 예시】


                       퇴원없이 계속 입원


             보장제외                          보장
 종합병원                     종합병원
이외의 병원                     적용일                        퇴원일
최초입원일                     3월30일                      4월14일
 3월15일





 【‘상급종합병원 이외의 병원’에서 상급종합병원으로 지정된 경우 예시】


                         퇴원없이 계속 입원


              보장제외                         보장
 상급종합병원                  상급종합병원
 이외의 병원                    적용일                          퇴원일
  최초입원일                   3월30일                        4월14일
   3월15일
 ⑮ 피보험자가 종합병원 또는 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 해당 병원의
 종합병원 또는 상급종합병원 지정이 취소된 경우 제7항 및 제8항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사
 유)의 ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금 증액보장보험
 금’(증액계약의 보험기간 중에 한함), ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계
 상급종합병원 입원급여금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)을 최초로 퇴원하기 전까지의
 계속 중인 입원기간에 대하여는 지급하며, 제9항의 ‘새로운 입원’은 지급하지 않습니다.
 【종합병원 입원 중에 종합병원 요건을 갖추지 못하게 된 경우 예시】


                         퇴원없이 계속 입원


                보장                        보장
   종합병원                   종합병원 취소                      퇴원일
  최초입원일                     적용일                       4월14일
   3월15일                   3월30일
 【상급종합병원 입원 중에 상급종합병원의 지정이 취소된 경우 예시】


                         퇴원없이 계속 입원


                보장                        보장
 상급종합병원                  상급종합병원                        퇴원일
  최초입원일                  취소 적용일                       4월14일
   3월15일                  3월30일
  피보험자가 2가지 이상의 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’의 치료를 직접적인 목적으로 하여 종합병
 원 또는 상급종합병원에 입원한 경우에는 하나의 ‘척추 및 근골격계, 특정 골절’로 인한 ‘척추 및 근골격
 계 종합병원 입원급여금’, ‘척추 및 근골격계 종합병원 입원급여금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간
 중에 한함), ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여금’ 및 ‘척추 및 근골격계 상급종합병원 입원급여
 금 증액보장보험금’(증액계약의 보험기간 중에 한함)을 지급합니다.
  보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유)
 제1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의
 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서
 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병∙사인분류(KCD : 통계청고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]




  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하
  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
       이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
          험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 보장보험금 증액서비스 관련 용어
      가. 보장보험금 증액계약: 회사가 보장보험금 증액서비스 대상계약에 대하여 보장보험금 증액계약일
         에 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 제공하는 계약(이하 ‘증액계약’ 이라 합니다)을 말합니다.
      나. 보장보험금 증액서비스 대상계약: 보장보험금 증액계약일에 유효한 계약을 말합니다.
      다. 보장보험금 증액계약일: 보험료 납입기간이 경과하여 최초로 도래하는 계약해당일을 말합니다. 다
         만, 보험료 납입기간이 경과한 해에 계약해당일이 없는 경우, 해당월의 말일을 계약해당일로 합
         니다.
      【보장보험금 증액계약일 예시】
      계약일: 2025년 4월 1일, 납입기간: 20년 ⇒ 보장보험금 증액계약일: 2045년 4월 1일
      라. 장기유지보너스금액: 장기유지보너스 지급대상 계약에 대하여 이 특약의 사업방법서에서 정한 방
         법에 따라 산정한 금액으로 증액계약을 제공하기 위한 재원을 말합니다.
  마. 증액보장보험금: 장기유지보너스금액을 보험료로 하여 보장보험금 증액계약일부터 이 특약의 잔여
      보험기간(이하 ‘증액계약의 보험기간’이라 합니다) 동안 보장하는 보험금으로 이 특약의 보험료 및
      해약환급금 산출방법서(이하 ‘산출방법서’라 합니다)에서 정한 방법에 따라 계산하여 적용합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.