간병인지원금특약(특정 경증상병 제외)(1-180일)(요양병원 제외)(고지통합)(갱신형)(TA2.1)

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)의
 치료를 직접적인 목적으로 요양병원을 제외한 병원급 또는 의원급 의료기관에 1일 이상 입원하며 ‘간병
 인’을 사용하여 실질적으로 유상의 간병서비스를 이용한 경우 1일당 ‘요양병원 제외 간병인지원급여
 금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 ※ 상기 질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)는 ‘질병 및 재해분류표(특정 경증상병
     제외)Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
     1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
     2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
     3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ○
 1   최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 재해(특정 경증상병 제외) 이외의 원인으로 제2-3조(보험금
 의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시
 지급하는 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’의 50%를 지급합니다. 다만, 질병(특정 경증상병 제외)의 치
 료를 직접적인 목적으로 한 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’의 간병인 사용시작일이 계약일로부터 1년
 미만에 발생하였다 하더라도 간병인 사용일이 계약일로부터 1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미만 기
 간의 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’은 50%를 지급하며, 1년 이후 기간의 ‘요양병원 제외 간병인지원
 급여금’은 100%를 지급합니다.




 【예시】
 계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
 특약가입금액이 3만원이고, 재해(특정 경증상병 제외) 이외의 원인으로 입원하여 간병인을 사용한 경
 우
 ⇒ 2017년 5월 1일까지는 1만 5천원, 2017년 5월 2일부터는 3만원을 기준으로 계산하여 ‘요양병원 제
     외 간병인지원급여금’을 지급합니다.
② 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해(특정 경증상병 제외)는 보험기간 중 발생한 재해(특정 경증상
병 제외)에 한합니다.
③ 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
지 않습니다.
④ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 1회 입원당 간병인 사용일수(이하 ‘사용일수’라 합니다)는 180일
을 최고한도로 합니다. 다만, 특약이 갱신되어 입원이 갱신 전후에 계속되는 경우에 그 사용일수는 갱신
전후에 계속되는 총 간병인 사용일을 기준으로 1회 입원당 180일을 최고한도로 하여 계산합니다.
⑤ 피보험자가 동일한 '질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)'로 인한 치료를 직접적
인 목적으로 하여 2회 이상 입원한 경우(이전(移轉)하여 입원한 경우를 포함)에는 1회 입원으로 보고 각
사용일수를 더하여 제4항을 적용합니다.
⑥ 제5항에도 불구하고, 동일한 '질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)'에 의한 입원
이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 새로운 입원에 대한 간병인 사용으로 봅니다.
 1. '요양병원 제외 간병인지원급여금'이 지급된 최종 간병인 사용일부터 180일이 경과한 날부터 사용
     한 간병인
 2. '요양병원 제외 간병인지원급여금'이 지급된 최종 간병인 사용일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180
     일이 경과한 날부터 사용한 간병인
【제2-5조 제6항 제2호 관련 보장기간 예시】

                                  퇴원없이 계속 입원
                                       보장제외
        보장대상 사용일수(180일)                                보장대상 사용일수(180일)                 …
                                       (180일)


                             요양병원 제외
 최초                                              보장
                           간병인지원급여금이
입원일                                              재개일
                          지급된 최종 간병인 사용일
⑦ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 간병인을 실제 사용한 날을 합산하여 적용하며, 간병인을 사용하
지 않은 날에 대해서는 '요양병원 제외 간병인지원급여금'을 지급하지 않습니다.
⑧ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우, 「의료법」 제4조의2(간호∙간병통합서비스의 제공 등)에서 정하는
간호∙간병통합서비스를 제공받은 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
⑨ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우, 1일당 8시간 이상 ‘간병인’을 사용한 경우에 한하여 1일로 간주
하여 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을 지급합니다.
【 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’ 지급 예시 】
∙ 최초 입원일시 : 2021년 4월 1일
∙ 간병인 사용시간 : 2021년 4월 1일 오후 1시 ~ 4월 5일 오전 6시 (89시간)


  최초입원       오후1시                                         오전6시                퇴원

                               간병인 사용(89시간)


  2021.4.1     2021.4.2                               2021.4.5   2021.4.6   2021.4.7





      ☞ 실제 ‘간병인’ 사용시간 : 89시간 (11시간 + 24시간 + 24시간 + 24시간 + 6시간)
        ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’ 지급 일수 : 4일 (1일 + 1일 + 1일 + 1일 + 0일)
 ⑩ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 ‘요양병원 제외
 간병인지원급여금’의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 ⑪ 피보험자가 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’ 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료
 되었을 경우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제4항에 따라 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을
 지급합니다.
 ⑫ 피보험자가 ‘요양병원’에 입원하여 간병인을 사용하던 중 ‘요양병원 이외’의 병원으로 이전하여 입원
 한 경우에는 이전하여 입원한 날부터 제2-3조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.
 ⑬ 피보험자가 ‘요양병원’에 입원하여 간병인을 사용하던 중 해당 병원이 ‘요양병원 이외’의 병원으로 해
 당하게 된 경우에는 해당일부터 제2-3조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.
 ⑭ 피보험자가 ‘요양병원 이외’의 병원에 입원하여 간병인을 사용하던 중 ‘요양병원’으로 이전하여 입원
 한 경우에는 이전하여 입원한 날까지 제2-3조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.
 ⑮ 피보험자가 ‘요양병원 이외’의 병원에 입원하여 간병인을 사용하던 중 해당 병원이 ‘요양병원’으로 해
 당하게 된 경우에는 최초로 퇴원하기 전까지 계속중인 입원기간에 대하여 제2-3조(보험금의 지급사유)
 를 적용합니다. 다만, 제6항의 '새로운 입원’은 계속중인 입원으로 보지 않습니다.
  피보험자가 요양병원에 입원한 때에는 회사는 ‘요양병원 제외 간병인지원급여금’을 지급하지 않습니
 다.
  보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을
 면제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터
 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
      2. 특정 경증상병: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표(특정 경증상병 제외)Ⅱ’의 제2항(보험금을 지급하지
       않는 질병 및 재해) 제③호(다음 각 항목("가~자")에 해당하는 특정 경증상병)를 말합니다.
      3. 질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외): 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표(특정 경
       증상병 제외)Ⅱ’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
      4. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.