뇌심진단및치료비보장특약(고지통합)(KA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 2개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있으며,
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 세부보장 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수
 익자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.





 [간편가입형]
  1. 보험기간 중 피보험자가 ‘뇌혈관질환’ 또는 ‘허혈성심장질환’으로 진단이 확정되었을 경우(최초 1회
    한): ‘뇌혈관질환 및 허혈성심장질환 진단자금’ 지급
  2. 보험기간 중 피보험자가 ‘특정순환계질환’의 치료를 직접적인 목적으로 ‘특정순환계질환 치료’를 받
    았을 경우(각 치료별 연간 1회를 한도로 함): 치료 항목별 지급금액을 ‘특정순환계질환 치료자금’으
    로 지급


 [일반가입형 및 건강가입형]
  1. 보험기간 중 피보험자가 ‘뇌혈관질환’ 또는 ‘허혈성심장질환’으로 진단이 확정되었을 경우(최초 1회
    한): ‘뇌혈관질환 및 허혈성심장질환 진단자금’ 지급
  2. 보험기간 중 피보험자가 ‘특정순환계질환’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인
    목적으로 ‘특정순환계질환 치료’를 받았을 경우(각 치료별 연간 1회를 한도로 함): 치료 항목별 지
    급금액을 ‘특정순환계질환 치료자금’으로 지급


 ※ 간편가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [간편가입형] 참조
 ※ 일반가입형 및 건강가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형 및 건강가입형] 참조

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
       인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
       에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우
 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘뇌혈관질환 및 허혈성심장질환 진단자금’의 50%
 를 지급합니다.
 ② 간편가입형의 경우, 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 정한 보험금 지
 급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘특정순환계질환 치료자
 금’의 50%를 지급합니다.
 ③ ‘특정순환계질환 치료자금 연간 총 지급액’은 2,000만원을 한도로 합니다. 다만, 간편가입형의 경우
 계약일부터 1년 미만의 ‘특정순환계질환 치료자금 연간 총 지급액’은 1,000만원을 한도로 합니다.
 ④ 이 특약의 보험기간 중 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호의 보험금이 지급된 세부보장은 해당 보험
 금 지급사유가 발생한 이후부터 보장하지 않으며, 그 때부터 효력이 없습니다.
 ⑤ 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 사망하여 그 후에 ‘뇌혈관질환’ 또는 ‘허혈성심장질환’을 직접적인
 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 하여 제2-3조(보험금의 지급사유)
 제1호의 ‘뇌혈관질환 및 허혈성심장질환 진단자금’을 지급합니다. 그러나, 보장개시일의 전일 이전에 ‘뇌
 혈관질환’ 또는 ‘허혈성심장질환’으로 진단이 확정된 경우에는 ‘뇌혈관질환 및 허혈성심장질환 진단자금’
 을 지급하지 않습니다.
 ⑥ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '혈전용해치료'를 받은 경우에도 치료항목 중 '혈전용해치료'
 에 한하여 1회의 특정순환계질환 치료자금만 지급합니다.
 ⑦ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 혈전제거술'을 받은 경우에도 치료항목 중 '급여 혈전
 제거술'에 한하여 1회의 특정순환계질환 치료자금만 지급합니다.
 ⑧ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '종합병원 중환자실치료'를 받은 경우에도 치료항목 중 '종합
 병원 중환자실치료'에 한하여 1회의 특정순환계질환 치료자금만 지급합니다.




 ⑨ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑩ ‘종합병원’은 「의료법」 제3조의4(상급종합병원 지정)에 따라 지정된 ‘상급종합병원’을 포함합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정
 하는 바에 따라 보장합니다.