상급종합병원입원특약(맞춤가입)(KA3.1) 무배당[일반고지형] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인
 목적으로 2일 이상 상급종합병원에 입원하였을 경우에는 보험수익자에게 약정한 상급종합병원 입원급여
 금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 ※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
    인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
    에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 상급종합병원 입원급여금의 지급일수는 상급종합병원에 입원한 일수만을 합산하여 계산하며, 1회 입




원당 120일을 최고한도로 합니다.
② 피보험자가 동일한 ‘질병 또는 재해’로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 상급종합병원에 입원을
2회 이상 한 경우(다른 상급종합병원으로 이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니다)에는 1회 입원으로
보아 각 입원일수를 더하고 제2항을 적용합니다.
③ 제2항에도 불구하고 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는
입원은 새로운 입원으로 봅니다.
 1. 상급종합병원 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일이 경과한 날부터 개시한 입원
 2. 상급종합병원 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과한 날부
  터의 입원
【제2-5조 제3항 제2호 관련 보장기간 예시】


                        퇴원없이 계속 입원


    1일     보장기간         보장제외              1일     보장기간     ∙∙∙
 최초 최초입원일 (120일) 상급종합병원 (180일)             보장    (120일)       퇴원일
입원일    +1일       입원급여금이                    재개일            ∙
                   지급된
                 최종입원일                           ∙
                                                 ∙
④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 상급종합병원
입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑤ 피보험자가 상급종합병원 입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료되었을 경
우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제1항에 따라 계속 상급종합병원 입원급여금을 지급합니다.
⑥ 피보험자가 ‘상급종합병원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합병원에 해당하는 병
원으로 이전하여 입원한 경우 제1항 내지 제3항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 상급종합병
원 입원급여금을 이전하여 입원한 날의 다음날부터 지급합니다.
【‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’에서 상급종합병원(병원B)으로 이전한 경우 예시】


                        퇴원없이 계속 입원


             보장제외          1일           보장
  병원A                  병원B로                        퇴원일
최초입원일                   이전                        5월15일
 3월15일                 4월15일
⑦ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 ‘상급종합병원 이외의 의료기
관’으로 이전하여 입원한 경우 제1항 내지 제3항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 상급종합병
원 입원급여금을 이전하여 입원한 날까지 지급합니다.
【상급종합병원(병원B)에서 ‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’으로 이전한 경우 예시】


                        퇴원없이 계속 입원


    1일           보장                              보장제외
  병원B                          병원A로
최초입원일                           이전                             퇴원일
 3월15일                         4월15일                          5월15일

⑧ 제2-2조의5(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘상급종합병
원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로 지정되는 경우 제1
항 내지 제3항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 상급종합병원 입원급여금을 상급종합병원 적
용일의 다음날부터 지급합니다.




 【‘상급종합병원 이외의 병원’에서 상급종합병원으로 지정된 경우 예시】


                          퇴원없이 계속 입원


               보장제외            1일           보장
 상급종합병원                   상급종합병원
 이외의 병원                     적용일                         퇴원일
  최초입원일                    4월15일                       5월15일
   3월15일
 ⑨ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 상급종합병원 지
 정이 취소된 경우 제1항 및 제2항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 상급종합병원 입원급여금
 을 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 지급하며, 제3항의 ‘새로운 입원’은 지급
 하지 않습니다.
 【상급종합병원 입원 중에 상급종합병원의 지정이 취소된 경우 예시】


                          퇴원없이 계속 입원


     1일          보장                       보장
 상급종합병원                   상급종합병원                       퇴원일
  최초입원일                   취소 적용일                      5월15일
   3월15일                   4월15일
 ⑩ 피보험자가 2가지 이상의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 상급종합병원에 입
 원한 경우에는 하나의 질병 또는 재해로 인한 상급종합병원 입원급여금을 지급합니다.
 ⑪ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1.시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 질병 또는 재해: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.