장기요양(1~2등급)상급침실이용 추가비용 지원금특약(월1회)(KA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 피보험자가 보험기간 중 ‘1~2등급 장기요양상태’로 판정받고 보험기간 중 ‘장기요양
 기관’을 이용하여 ‘상급침실이용 추가비용’를 부담하였을 경우 보험수익자에게 약정한 ‘1~2등급 장기요
 양상태 상급침실이용 추가비용 지원금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.(1회당 지급하
 며, ‘판정후 보험월’ 기준 월 1회한)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
    인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
    에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① ‘1~2등급 장기요양상태 상급침실이용 추가비용 지원금’은 ‘판정후 보험월’ 기준 월1회에 한하여 지급
 합니다.





 【1~2등급 장기요양상태 상급침실이용 추가비용 지원금 지급 예시】


     당월           익월      당월          익월      당월           익월
   1~2등급        1~2등급   1~2등급       1~2등급   1~2등급        1~2등급
  장기요양상태       장기요양상태 장기요양상태       장기요양상태 장기요양상태        장기요양상태
  판정해당일 1~2등급 판정해당일 전일 판정해당일 1~2등급판정해당일 전일 판정해당일 1~2등급 판정해당일 전일
               장기요양상태                    장기요양상태                       장기요양상태
               상급침실이용                    상급침실이용                       상급침실이용
                추가비용                      추가비용                         추가비용
                 지원금                      지원금                           지원금
                1회 지급                     지급안함                         1회 지급

      4월 10일            5월 9일   5월 10일               6월 9일   6월 10일            7월 9일
 ▲ : 상급침실이용 추가비용 부담
 ② 회사는 피보험자가 노인장기요양보험법에 의해 장기요양급여의 제한을 받은 경우에는 제2-3조(보험
 금의 지급사유)에서 정한 ‘1~2등급 장기요양상태 상급침실이용 추가비용 지원금’을 지급하지 않습니다.
 ③ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료의 납입면제 사유)
 제1항 및 제2항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그
 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중
 에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 제2-2조의2(‘1~2등급 장기요양상태’의 정의)에
 서 정한 ‘1~2등급 장기요양상태’로 판정받은 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여
 드립니다.
 ③ 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의 피보
 험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사
 유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.