전신마취(3시간이상) 질병재해통합수술보장특약(상급종합병원)(고지통합)(KTA1.1) 무배당약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 ‘수술 보장 대상 질병 및 재해‘로 인하여 상급종합병원에서
 ‘급여 전신마취치료‘를 하고 마취시간 3시간 이상의 수술을 받았을 경우 보험수익자에게 약정한 ‘상급종
 합병원 전신마취 3시간 이상 동반 수술자금‘(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약
 일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘상급종합병원 전신마취 3시간 이상 동반 수술자금’
 의 50%를 지급합니다. 다만, 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 보험금 지급사유가 발생한 경우에
 는 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ② 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘상급종합병원 전신마취 3시간 이상 동반 수술자금’은 수술 1회당 마
 취시간을 기준으로 보장하며, 2회 이상의 전신마취 수술을 받은 경우라 하더라도 각각의 마취시간을 더
 하여 보장하지 않습니다.
  【마취관리기본 및 마취 유지 수가코드에 의한 마취시간 계산 예시】
  ① L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1221(마취유지주2)) 10회의 경우
  : 60분 x 1회 + 15분 x 10회 = 210분
  → 마취시간 3시간 이상에 해당
  ② L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1221(마취유지주2)) 3회의 경우
  : 60분 x 1회 + 15분 x 3회 = 105분
  → 마취시간 3시간 이상에 해당되지 않음
  ③ L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1212(마취관리기본[1시간기준]) 2회의 경우
  : 60분 x 1회 + 60분 x 2회 = 180분
  → 마취시간 3시간 이상에 해당
  주1) 수가코드는 별표 2-4 ‘급여 전신마취 의료행위 분류표’ 참조
  주2) 마취유지 : 1시간을 초과하여 마취관리를 지속시킨 경우에 매 15분 증가할 때마다 산정



 ④ 제3항의 수술의 경우 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 1회의 수술로 간주합니다. 다만,
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치
 료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술로 판단합니다.
 【동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우】
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와 관계없이 시간적으로
 연속하여 두 가지 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 ⑤ 제4항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머
 리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔,
 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
 ⑥ 시각기 관련 '레이저(Laser)에 의한 안구 수술' 또는 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동
 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 등의 경우,
 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하며 이후 동일한 기준으로 반복지급
 이 가능합니다.
 ⑦ 진료비계산서 및 진료비세부내역서상 마취관리기본 및 마취 유지 수가코드에 의한 마취시간과 실제
 마취시간을 확인할 수 있는 서류(마취기록지 포함)상의 마취시간이 상이할 경우 실제 마취시간(마스크
 또는 기관내 삽관을 시행한 시점부터 이를 제거하기까지 시간)을 기준으로 판단합니다.
 ⑧ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 및 제2-4조(보험
 료 납입면제 사유) 제1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를
 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소
 속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전
 액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회
 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 수술 보장 대상 질병 및 재해: ‘수술 보장 대상 질병 및 재해 분류표Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질
      병 및 재해를 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정
 하는 바에 따라 보장합니다.