종합병원입원특약(2-3인실)(1-30일)(고지통합)(KA2.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 종합
 병원의 2인실 또는 3인실에 입원하였을 경우에는 보험수익자에게 약정한 종합병원 2-3인실 입원급여금
 (별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
    인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
    에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사
 유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 종합병원 2-3인실 입원급여금
 의 50%를 지급합니다. 다만, 질병의 치료를 직접적인 목적으로 인한 종합병원 2-3인실 입원급여금의 최
 초 입원일이 계약일로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 입원일이 계약일로부터 1년 이후까지 계속
 되었을 경우, 1년 미만 기간의 종합병원 2-3인실 입원급여금은 50%를 지급하며, 1년 이후 기간의 종합
 병원 2-3인실 입원급여금은 100%를 지급합니다.
  【예시】
  계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
  특약가입금액이 1만원이고, 재해 이외의 원인으로 종합병원 2인실 또는 3인실에 입원한 경우
  ⇒ 2017년 5월 1일까지는 5,000원, 2017년 5월 2일부터는 1만원을 기준으로 계산하여 종합병원 2-3인
    실 입원급여금을 지급합니다.
 ② 종합병원 2-3인실 입원급여금의 지급일수는 종합병원 2인실 또는 3인실에 입원한 일수만을 합산하
 여 계산하며, 1회 입원당 30일을 최고한도로 합니다.
 ③ 피보험자가 동일한 ‘질병 또는 재해’로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 종합병원 2인실 또는 3
 인실에 입원을 2회 이상 한 경우(다른 종합병원으로 이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니다)에는 1회
 입원으로 보아 각 입원일수를 더하고 제2항을 적용합니다.
 ④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는
 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
  1. 종합병원 2-3인실 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일이 경과한 날부터 개시한 입
    원
  2. 종합병원 2-3인실 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과한
    날부터의 입원





【제2-5조 제4항 제2호 관련 보장기간 예시】

                        퇴원없이 계속 입원

           보장일수(30일)         보장제외 (180일)       보장일수(30일)           …



                     종합병원
                2-3인실 입원급여금이
   최초입원일                                   보장재개일
                     지급된
                    최종입원일
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 종합병원 2-3인
실입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑥ 피보험자가 종합병원 2-3인실 입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료되었
을 경우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제2항에 따라 계속 종합병원 2-3인실 입원급여금을 지
급합니다. 다만, 계속 중인 입원기간 중 2-3인실 이외 병실로 이전하여 입원하는 경우에는 이전하여 입
원한 날까지 지급합니다.
⑦ 피보험자가 ‘종합병원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 종합병원에 해당하는 병원으로
이전하여 2인실 또는 3인실에 입원한 경우 제2항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의
종합병원 2-3인실 입원급여금을 이전하여 입원한 날부터 지급합니다.
【‘종합병원 이외의 병원(병원A)’에서 종합병원(병원B) 2인실 또는 3인실로 이전한 경우 예시】

                        퇴원없이 계속 입원

                 보장제외                        보장                    …



                            병원B
    병원A
                        2인실 또는 3인실                          퇴원일
   최초입원일
                           로 이전                            3월25일
    3월5일
                           3월15일
⑧ 피보험자가 종합병원에 해당하는 병원의 2인실 또는 3인실에 입원하여 치료를 받던 중 ‘종합병원 이
외의 의료기관’으로 이전하여 입원한 경우 제2항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의
종합병원 2-3인실 입원급여금을 이전하여 입원한 날까지 지급합니다.
【종합병원(병원B) 2인실 또는 3인실에서 ‘종합병원 이외의 병원(병원A)’으로 이전한 경우 예시】

                        퇴원없이 계속 입원

                  보장                        보장제외                   …



    병원B
                              병원A로
 2인실 또는 3인실                                                 퇴원일
                               이전
   최초입원일                                                   3월25일
                              3월15일
    3월5일
⑨ 제2-2조의4(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘종합병원 이
외의 의료기관’ 2인실 또는 3인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 종합병원으로 지정되는
경우 제2항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 종합병원 2-3인실 입원급여금을 종합
병원 적용일부터 지급합니다.





【‘종합병원 이외의 병원’에서 종합병원으로 지정된 경우 예시】

                         퇴원없이 계속 입원

                  보장제외                  보장                 …



    종합병원
   이외의 병원                  종합병원
                                                    퇴원일
 2인실 또는 3인실                 적용일
                                                   3월25일
   최초입원일                   3월15일
    3월5일
⑩ 피보험자가 종합병원에 해당하는 병원 2인실 또는 3인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 종
합병원 지정이 취소된 경우 제2항 및 제3항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 종합병원 2-3인
실 입원급여금을 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 지급하며, 제4항의 ‘새로운
입원’은 지급하지 않습니다.
【종합병원 2인실 또는 3인실 입원 중에 종합병원의 지정이 취소된 경우 예시】

                         퇴원없이 계속 입원

                   보장                   보장                 …



    종합병원
                           종합병원
 2인실 또는 3인실                                         퇴원일
                          취소 적용일
   최초입원일                                           3월25일
                           3월15일
    3월5일
⑪ 피보험자가 종합병원 2-3인실 이외의 병실에 입원하여 치료를 받던 중 종합병원 2-3인실로 이전하여
입원한 경우 제2항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 종합병원 2-3인실 입원급여금
을 이전하여 입원한 날부터 지급합니다.
【종합병원 2-3인실 이외의 병실(병실A)에서 종합병원 2-3인실로 이전한 경우 예시】


                         퇴원없이 계속 입원


              보장제외                       보장
  병실A                     2-3인실로
최초입원일                                                      퇴원일
                            이전
  3월5일                                                 3월25일
                           3월15일

⑫ 피보험자가 종합병원에 해당하는 병원의 2-3인실에 입원하여 치료를 받던 중 종합병원 2-3인실 이외
의 병실로 이전하여 입원한 경우 제2항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 종합병원
2-3인실 입원급여금을 이전하여 입원한 날까지 지급합니다.





 【종합병원 2-3인실에서 종합병원 2-3인실 이외의 병실(병실A)으로 이전한 경우 예시】


                          퇴원없이 계속 입원


                보장                        보장제외
      2-3인실                   병실A로                      퇴원일
  최초입원일                        보장
                               이전
                                                       3월25일
      3월5일                    3월15일

 ⑬ 피보험자가 2가지 이상의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 종합병원 2인실 또
 는 3인실에 입원한 경우에는 하나의 질병 또는 재해로 인한 종합병원 2-3인실 입원급여금을 지급합니다.
 ⑭ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑮ ‘종합병원’은 「의료법」 제3조의4(상급종합병원 지정)에 따라 지정된 ‘상급종합병원’을 포함합니다.
 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 질병 또는 재해: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정
 하는 바에 따라 보장합니다.