치매직접치료통원특약Ⅱ(연30회)(갱신형)(TA3.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익자에
 게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
  1. 피보험자가 ‘치매보장개시일’ 이후에 ‘치매’로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 ‘치매’의 치료를 직
    접적인 목적으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 통원하여 치료를 받았을
    경우 : 치매통원자금(1일 1회한, 연간 30회를 한도로 함)
  2. 피보험자가 ‘치매보장개시일’ 이후에 ‘치매’로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 ‘치매’의 치료를 직
    접적인 목적으로 종합병원에서 통원하여 치료를 받았을 경우 : 종합병원 치매통원자금(1일 1회한,
    연간 30회를 한도로 함)
  3. 피보험자가 ‘치매보장개시일’ 이후에 ‘치매’로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 ‘치매’의 치료를 직
    접적인 목적으로 상급종합병원에서 통원하여 치료를 받았을 경우 : 상급종합병원 치매통원자금(1일
    1회한, 연간 30회를 한도로 함)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘치매통원자금’, ‘종합병원 치매통원자금’, ‘상급종합병원 치매통원자금’
 의 지급횟수는 각각 1일당 1회에 한하며, 연간 30회를 한도로 합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일로부터 매
 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.





  【제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제3호 보험금 지급 예시】
                                                         병원 또는 의원
                                              종합병원
                          상급종합병원                         (상급종합병원 및
             구분                            (상급종합병원 제외)
                            통원시                          종합병원 제외)
                                              통원시
                                                           통원시
          치매통원자금             지급                지급           지급
       종합병원 치매통원자금           지급                지급          해당없음
   상급종합병원 치매통원자금             지급               해당없음         해당없음
  예1) 보험기간 중 피보험자가 치매보장개시일 이후에 치매로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료
        를 직접적인 목적으로 상급종합병원에서 통원하여 치료를 받았을 경우
       → 치매통원자금, 종합병원 치매통원자금, 상급종합병원 치매통원자금 지급(각각 1일당 1회한, 연간
        30회 한도)
  예2) 보험기간 중 피보험자가 치매보장개시일 이후에 치매로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료
        를 직접적인 목적으로 종합병원(상급종합병원 제외)에서 통원하여 치료를 받았을 경우
       → 치매통원자금, 종합병원 치매통원자금 지급(각각 1일당 1회한, 연간 30회 한도)
  예3) 보험기간 중 피보험자가 치매보장개시일 이후에 치매로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료
        를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원(상급종합병원 및 종합병원 제외)에서 통원하여 치료를 받
        았을 경우
       → 치매통원자금 지급(1일당 1회한, 연간 30회 한도)
 ② 제2-2조의6(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘상급종합병
 원 이외의 의료기관’에 통원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로 지정되는 경우, 제
 2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘상급종합병원 치매통원자금’을 상급종합병원 지정적용일부터 지급합니다.
 ③ 제2-2조의6(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘종합병원 이
 외의 의료기관’에 통원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 종합병원으로 지정되는 경우, 제2-3조(보험
 금의 지급사유)의 ‘종합병원 치매통원자금’을 종합병원 지정적용일부터 지급합니다.
 ④ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 상급종합병원 지
 정이 취소된 경우 상급종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여 제2-3조(보험금의 지급사
 유)의 ‘상급종합병원 치매통원자금’을 지급합니다.
 ⑤ 피보험자가 종합병원에 해당하는 병원에 통원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 종합병원 지정이 취
 소된 경우 종합병원 지정 취소 적용일 전일까지의 통원에 대하여 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘종합병
 원 치매통원자금’을 지급합니다.
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을
 면제하지 않습니다.
 ② 또한, 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료
 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하



  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
       이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
       험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 치매보장개시일: 제2-2조의2(‘치매’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘치매’에 대한 보장개시일
       은 최초계약의 경우 계약일부터 그날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 하며, 갱신계약의 경
       우 갱신일로 합니다. 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 1년
       이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 질병으로 인한 ‘치매’ 진단이 없는 상태에서 보험기간 중 발
       생한 재해로 인한 뇌의 손상을 직접적인 원인으로 ‘치매’를 진단받는 경우에는 최초계약의 경우 계
       약일, 갱신계약의 경우 갱신일, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일을 치매보장개시일
       로 합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 ① 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조
 의2(‘치매’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘치매’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2
 호의 ‘치매보장개시일’로 하며, 회사는 그 날부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장합니다.
 ② 갱신계약의 경우 제1-2조(용어의 정의) 제6호 ‘라’목의 ‘갱신일’을 보장개시일 및 치매보장개시일로 합
 니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 치매보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2호에서 정한 바
 에 따릅니다.