여성특정수술특약Ⅰ(생활질환)(갱신형)(TA2.2) 무배당[간편가입형] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
① 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 2개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있
   으며, 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보
   험수익자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
   1. 보험기간 중 피보험자에게 다음 각 목의 사유가 발생하였을 경우 : 하지정맥류 입원수술자금 및
        인공관절 치환 수술자금 지급
    가. 보장개시일 이후에 ‘하지정맥류’로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 입원하였을
        경우(1 일당, 1 회 입원당 30 일 한도)
         : 하지정맥류 입원급여금
    나. 보장개시일 이후에 ‘하지정맥류’로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로
        수술을 받았을 경우(1 회당)
         : 하지정맥류 수술자금
    다. 보장개시일 이후에 ‘인공관절(견관절, 고관절)치환 수술’을 받은 경우(1 회당 지급하며, 연간
        1 회를 한도로 함) : 인공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금
    라. 보장개시일 이후에 ‘인공관절(슬관절)치환 수술’을 받은 경우(1 회당 지급하며, 연간 1 회를
        한도로 함) : 인공관절(슬관절)치환 수술자금
   2. 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 ‘골다공증 및 특정관절질환’으로 진단이 확정되고,
        보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(최초 1 회한): 골다공증 및
        특정관절질환 수술자금 지급
   ※ 갱신계약의 경우 보험금은 각 세부보장이 갱신된 경우에 한하여 보장합니다.
 ② 제1항 제1호 ‘나’목 내지 ‘라’목 및 제2호에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을
 받은 경우는 해당 항목의 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정





 ① 이 특약의 보험기간 중 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호의 보험금이 지급된 세부보장은 해당 보험
 금 지급사유가 발생한 이후부터 보장하지 않으며, 그 때부터 효력이 없습니다.
 ② 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘다’목 및 ‘라’목에서 정
 한 보험금의 지급사유가 발생한 경우, 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 보험금의
 50%를 지급합니다.
 ③ 제2항에도 불구하고 신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련된 사항은 적용하지
 않습니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘가’목의 하지정맥류 입원급여금의 경우 지급일수는 1회 입원당
 30일을 최고 한도로 합니다.
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘가’목의 하지정맥류 입원급여금의 경우 피보험자가 동일한 ‘하지
 정맥류’의 치료를 직접적인 목적으로 입원을 2회 이상 한 경우(이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니
 다)에는 1회 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더하여 제4항을 적용합니다. 그러나, 동일한 ‘하지정맥
 류’에 의한 입원이라도 다음 각 호에 해당하는 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
 1. 하지정맥류 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일이 경과한 날부터 개시한 입원
 2. 하지정맥류 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과한 날부터의
 입원
 【제2-4조 제5항 제2호 관련 보장기간 예시】

                         퇴원없이 계속 입원

         보장일수(30일)        보장제외(180일)                보장일수(30일)   …




  최초           하지정맥류 입원급여금이
                                            보장재개일
 입원일            지급된 최종입원일
 ⑥ 피보험자가 하지정맥류 입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 때에도
 그 계속적인 입원기간에 대하여는 제4항에 따라 계속 하지정맥류 입원급여금을 지급합니다.
 ⑦ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘가’목의 하지정맥류 입원급여금의 경우 피보험자가 정당한 이유
 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 해당 보험금의 전부 또는 일부를 지급하지
 않습니다.
 ⑧ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘다’목 및 ‘라’목의 경우 연간 1회를 한도로 하여 해당 수술자금을
 지급하여 드립니다. 이 때 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘다’목의 인공관절(견관절)치환 수술과 인
 공관절(고관절)치환 수술은 합산하여 연간 1회 한도를 적용합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년
 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ⑨ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘나’목에도 불구하고 레이저(Laser) 수술 또는 신의료기술평가위원
 회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받
 은 최신 수술기법 등은 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 하
 지정맥류 수술자금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다. 또한, 동시에 두 종류 이
 상의 수술을 받은 경우에도 각각의 수술로 인정하지 않고, 한 종류의 수술로 보아 1회 수술에 해당하는
 보험금을 지급합니다.
 ⑩ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하
 여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상
 태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
 ② 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일한 경우(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의 피
 보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제
 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납
 입을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.