근골격계다빈도수술보장특약(고지통합)(KTA1.1) 무배당 약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자
 에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 [간편가입형]
  1. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인한 '척추질환'의 치료를 직접적인 목적으
    로 '관혈수술'치료를 받았을 경우 : 척추질환 관혈수술자금(최초 1회한)
  2. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인한 '척추질환'의 치료를 직접적인 목적으
    로 '비관혈수술'치료를 받았을 경우 : 척추질환 비관혈수술자금(최초 1회한)
  3. 보험기간 중 피보험자가 인공관절(견관절, 고관절)치환 수술을 받은 경우(연간 1회를 한도로 함) :
    인공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금
  4. 보험기간 중 피보험자가 인공관절(슬관절)치환 수술을 받은 경우(연간 1회를 한도로 함) : 인공관절
    (슬관절)치환 수술자금
  5. 보험기간 중 피보험자가 ‘관절염Ⅱ’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우(연간 1회를 한
    도로 함) : 관절염 수술자금
  6. 보험기간 중 피보험자가 재해 및 재해 이외의 원인으로 인한 ‘추간판탈출증’의 치료를 직접적인 목
    적으로 한 ‘급여 신경차단술’을 받았을 경우(연간 1회를 한도로 함) : 급여 추간판탈출증 신경차단
    술 치료비
  [일반가입형 및 건강가입형]
  1. 보험기간 중 피보험자가 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 '척추질환'으로 진단이 확정되고,
    보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 '관혈수술'치료를 받았을 경우 : 척추질환 관혈수술자금
    (최초 1회한)
  2. 보험기간 중 피보험자가 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 '척추질환'으로 진단이 확정되고,




    보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 '비관혈수술'치료를 받았을 경우 : 척추질환 비관혈수술
    자금(최초 1회한)
  3. 보험기간 중 피보험자가 인공관절(견관절, 고관절)치환 수술을 받은 경우(연간 1회를 한도로 함) :
    인공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금
  4. 보험기간 중 피보험자가 인공관절(슬관절)치환 수술을 받은 경우(연간 1회를 한도로 함) : 인공관절
    (슬관절)치환 수술자금
  5. 보험기간 중 피보험자가 ‘관절염Ⅱ’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으
    로 수술을 받은 경우(연간 1회를 한도로 함) : 관절염 수술자금
  6. 보험기간 중 피보험자가 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘추간판탈출증’으로 진단이 확정
    되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 한 ‘급여 신경차단술’을 받았을 경우(연간 1회를
    한도로 함) : 급여 추간판탈출증 신경차단술 치료비
 ※ 간편가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [간편가입형] 참조
 ※ 일반가입형 및 건강가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형 및 건강가입형] 참조

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제6호에서 정한 보험금 지급사유가
 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 척추질환 관혈수술자금, 척추질환
 비관혈수술자금, 인공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금, 인공관절(슬관절)치환 수술자금, 관절염 수술자
 금, 급여 추간판탈출증 신경차단술 치료비의 50%를 지급합니다.
 ② 제1항에도 불구하고 보험계약일부터 1년 미만에 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 제2-3조(보
 험금의 지급사유) 제1호 내지 제4호, 제6호의 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 1년 미만의 보험금
 감액과 관련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호 내지 제6호의 경우 연간 1회를 한도로 하여 해당 수술자금을 지
 급하여 드립니다. 이 때 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호의 인공관절(견관절)치환 수술과 인공관절(고
 관절)치환 수술은 합산하여 연간 1회 한도를 적용합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도
 래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ④ 보험기간 중 이 특약의 피보험자가 ‘관절염Ⅱ’으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 인
 공관절(견관절, 고관절)치환 수술 또는 인공관절(슬관절)치환 수술을 받았을 경우 관절염 수술자금과 인
 공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금 또는 인공관절(슬관절)치환 수술자금을 중복하여 지급합니다.
 ⑤ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑥ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보
 험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하
  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.