한화생명 기본형 급여 실손의료비보장보험[계약전환·단체개인전환·개인중지재개용] (갱신형) 무배당(종신갱신형, 100세형, 80세형, 30세형) 주계약 약관

제 3 조 보장종목별 보상내용
 회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음과 같습니다.


                            [상해급여형]


 ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경
 우에는 급여의료비를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당
 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의
 료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면
 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 본인 또는 가족(「피보험자 본인의
 가족관계등록상 또는 주민등록상에 기재된 배우자」(이하 “배우자”라 합니다), 직계혈족 및 형제자매(민법
 제768조))의 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우
 에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.
  1. 보험가입금액한도
    가. 실손의료비보장 계약전환특약Ⅲ, 개인실손의료비보장 중지 및 재개특약Ⅳ에 의한 계약전환시 :
      5천만원(통원의 경우 회당 20만원) 한도
    나. 단체실손의료비보장 개인실손전환특약Ⅱ에 의한 계약전환시 : 1천만원(통원의 경우 회당 10만원)
      한도
  2. 보상금액



      구 분                             보 상 금 액

      입원      「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중
     (입원실료,   본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용
     입원제비용,   의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용
  입원수술비)      의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액



      통원      통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「
  (외래제비용,     의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서
     외래수술비,   요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금을
  처방조제비)      말합니다.)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액



                         ＜표1＞ 통원항목별 공제금액
                     항   목                               공제금액

 「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병
                                                         1만원,
 원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제4호에 의한 보건소‧보
                                                     보장대상의료비의 20%,
 건의료원‧보건지소, 동법 제42조 제1항 제5호에 의한 보건진료소에서
                                                    보장대상의료비에 건강보험
 의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 의한
                                                    본인부담률을 곱한 금액주)
 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀·필수의약품센터에서의
                                                        중 큰 금액
 처방·조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)


 「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조                2만원,
 의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래              보장대상의료비의 20%,
 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 보장대상의료비에 건강보험
 법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀·필수의약품센터에서의 처방·조            본인부담률을 곱한 금액주)
 제                                                      중 큰 금액

주) 건강보험 본인부담률은 진료비 및 약제비 계산서·영수증 상 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인
부담금’을 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금’과 ‘급여 공단부담금’의 합계액으로 나누어 산출
한 값을 말합니다.
                             급여 일부 본인부담 항목의 본인부담금 합계 금액
 건강보험 본인부담률 =         급여 일부 본인부담 항목의
                                                +   급여 공단부담금 합계 금액
                         본인부담금 합계 금액
다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의100
및 「의료급여법 시행령」 제13조 및 별표1에 따라 의료급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인
부담)인 경우, 해당 금액은 상기 계산식에 포함되지 않으며 보상하는 대상에서 제외됩니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중
독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
③ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비
     항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서




   같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제6조(보험가입금액 한도 등)
   에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
   는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실
   제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제6조(보험가입금액
   한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면
   받은 의료비가 본인 또는 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매(민법 제768조))의 근로소득에 포함된
   경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의
   료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제6
   조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합
   니다.
④ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시
와 같이 계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
⑤ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시
와 같이 계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
                                    <입원 및 통원 보상기간 예시>


                보상대상기간              보상대상기간               보상대상기간               추가보상
                     (1년)                 (1년)                 (1년)               (180일)
           ↑                    ↑                    ↑                  ↑                   ↑
        계약일                 계약해당일                계약해당일                계약종료일            보상종료일
       (2027.1.1.)          (2028.1.1.)          (2029.1.1.)      (2029.12.31.)       (2030.6.29.)


⑥ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을
연장하는 것으로 보아 제4항과 제5항을 적용하지 않습니다.
⑦ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한
의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하
되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다.
⑧ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은
경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방
문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에
의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에
따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관
리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.
⑩ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99) 발생한
의료비를 「모자보건법」에 따라 감면 또는 지원을 받거나 그 외 정부 및 지방자치단체의 지원금을 통해
감면 또는 지원(「국민건강보험법」 제50조에 따른 부가급여도 지원으로 간주합니다)받는 경우에는 감면
또는 지원 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.


<실손의료비보장 계약전환특약Ⅲ에 의하여 전환되는 경우>
⑪ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 실손의료비보장 계약전환특약Ⅲ에 따라 계약이 전환
(최초 입원일이 전환전계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전환전계약이 종료되었다
하더라도 그 계속 중인 치료에 대해서는 보상기간의 연장으로 간주하여 전환전계약의 약관에 따라 보상
합니다.
⑫ 제11항의 계속 중인 치료에 대한 보상기간의 연장이 종료되는 경우에는 제1항부터 제10항을 적용하




며, 더 이상 전환전계약의 약관에 따라 보상하지 않습니다.


<개인실손의료비보장 중지 및 재개특약Ⅳ에 의하여 재개되는 경우>
⑬ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인해 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 개인
실손의료비보장 중지 및 재개특약Ⅳ에 따라 개인실손의료보험에 재개한 경우, 그 계속 중인 치료에 대하
여는 재개전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑭제13항의 계속 중인 치료에 대한 보상기간의 연장이 종료되는 경우에는 제1항부터 제10항을 적용하
며, 더 이상 재개전계약의 약관에 따라 보상하지 않습니다.


<단체실손의료비보장 개인실손전환특약Ⅱ에 의하여 전환되는 경우>
⑮피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인해 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중
단체실손의료비보장 개인실손전환특약Ⅱ에 따라 개인실손의료보험에 전환한 경우, 그 계속 중인 치료에
대하여는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라
보상합니다.
⑯제15항의 계속 중인 치료에 대한 보상기간의 연장이 종료되는 경우에는 제1항부터 제10항을 적용하
며, 더 이상 전환전계약의 약관에 따라 보상하지 않습니다.


                             [질병급여형]


① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에
는 급여의료비를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도
내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를
감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제
본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 본인 또는 가족(배우자, 직계혈족 및 형제
자매(민법 제768조))의 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유
공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니
다.
 1. 보험가입금액한도
     가. 실손의료비보장 계약전환특약Ⅲ, 개인실손의료비보장 중지 및 재개특약Ⅳ에 의한 계약전환시 :
        5천만원(통원의 경우 회당 20만원) 한도
     나. 단체실손의료비보장 개인실손전환특약Ⅱ에 의한 계약전환시 : 1천만원(통원의 경우 회당 10만원)
        한도
 2. 보상금액
      구 분                            보 상 금 액

       입원      「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중
     (입원실료,    본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용
     입원제비용,    의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용
     입원수술비)    의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액



       통원      통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「
     (외래제비용,   의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서
     외래수술비,    요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금을
     처방조제비)    말합니다.)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액





                            ＜표1＞ 통원항목별 공제금액
                      항 목                                         공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원
                                                           1만원, 보장대상의료비의
은 제외), 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제4호에 의한 보건소‧보건의
                                                                   20%,
료원‧보건지소, 동법 제42조 제1항 제5호에 의한 보건진료소에서의 외
                                                          보장대상의료비에 건강보험
래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 의한 약국,
                                                          본인부담률을 곱한 금액주)
동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀·필수의약품센터에서의 처방·
                                                                  중 큰 금액
조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)
                                                           2만원, 보장대상의료비의
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조
                                                                   20%,
의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래
                                                          보장대상의료비에 건강보험
및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법
                                                          본인부담률을 곱한 금액주)

제 4 조 보상하지 않는 사항
 회사가 이 계약에서 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.


                            [상해급여형]


 ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이
    증명된 경우에는 보상합니다.
  【심신상실】
  정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력 또는 의사를 결정할
  능력이 없거나 부족한 상태
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
  4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)로 발생한 의료비. 다만, 보험가입
    일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서(「임신출산 진료비 지급 등에 관한 기준」 별지 제1호서
    식)상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우에는 임신, 출산(제왕절개를 포함합
    니다), 산후기(O00∼O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는
    「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상합니다.
    다만, 2026년 5월 6일 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에
    는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 종전 계약의 보험가입일 기준으로 보상여부를 판단합니다.
  5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
  6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하
    다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
  7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나
 에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
  1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
    훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보
    트, 패러글라이딩
  2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
    전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보
    상합니다)
  3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
 ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
  1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건
    강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
  2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등
    으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부
    담금 상한제)



 3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또
   는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산
   재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용)
   [상해급여형] 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라 보상합니다.
 4. 간병비
 5. 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」

제 2 조 용어의 정의
 이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 별표 1과 같습니다.