회당주는다빈도시니어수술보장특약(고지통합)(KW2.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유




 ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익
 자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.


 [간편가입형]
   1.   피보험자가 보험기간 중 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 '척추질환'의 치료를 직접적인
        목적으로 ‘1~5종 수술분류표’(별표 2-4 참조)에서 정한 수술을 받은 경우(1회당) : 척추질환 수
        술자금
   2.   피보험자가 보험기간 중 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘특정 골절 및 골절 동반 골
        다공증’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우(1회당) : 특정 골절 및 골절 동반 골다공
        증 수술자금
   3.   보험기간 중 피보험자가 ‘오십견’의 치료를 직접적인 목적으로 ‘오십견 수술’을 받은 경우(1회
        당) : 오십견 수술자금
   4.   보험기간 중 피보험자가 ‘백내장’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우(1회당) : 백내
        장 수술자금
   5.   보험기간 중 피보험자가 ‘녹내장’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우(1회당) : 녹내
        장 수술자금
   6.   보험기간 중 피보험자가 ‘청각특정질환’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우(1회당) :
        청각특정질환 수술자금


 [일반가입형 및 건강가입형]
   1.   피보험자가 보험기간 중 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 '척추질환'으로 진단이 확정되
        고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘1~5종 수술분류표’(별표 2-4 참조)에서 정한 수
        술을 받은 경우(1회당) : 척추질환 수술자금
   2.   피보험자가 보험기간 중 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘특정 골절 및 골절 동반 골
        다공증’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우(1회
        당) : 특정 골절 및 골절 동반 골다공증 수술자금
   3.   보험기간 중 피보험자가 ‘오십견’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적
        으로 ‘오십견 수술’을 받은 경우(1회당) : 오십견 수술자금
   4.   보험기간 중 피보험자가 ‘백내장’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적
        으로 수술을 받은 경우(1회당) : 백내장 수술자금
   5.   보험기간 중 피보험자가 ‘녹내장’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적
        으로 수술을 받은 경우(1회당) : 녹내장 수술자금
   6.   보험기간 중 피보험자가 ‘청각특정질환’으로 진단이 확정되고 보험기간 중 그 치료를 직접적인
        목적으로 수술을 받은 경우(1회당) : 청각특정질환 수술자금


 ② 제1항 제2호 내지 제6호에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을 받은 경우는 해당
 항목의 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.


 ※ 간편가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [간편가입형] 참조
 ※ 일반가입형 및 건강가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형 및 건강가입형] 참조

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
       지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호 내지 제6호에서 정한 보험금 지급
 사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘척추질환 수술자금’, ‘특정
 골절 및 골절 동반 골다공증 수술자금’, ‘오십견 수술자금’, ‘백내장 수술자금’, ‘녹내장 수술자금’, ‘청각특
 정질환 수술자금’의 50%를 지급합니다.
 ② 제1항에도 불구하고 보험계약일부터 1년 미만에 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 보험금 지급
 사유가 발생한 경우에는 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호 및 제5호에도 불구하고 시각기 관련 '레이저(Laser)에 의한
 안구 수술' 또는 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)
 로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 등은 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술
 은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
 ④ 계약자는 피보험자가 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 제2-2조의9(‘납입
 면제의 대상이 되는 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제
 외)’으로 진단이 확정되는 경우에는 그 진단일부터 그 날을 포함하여 90일 이내에 계약의 취소를 선택
 할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
 ⑤ 보험료 납입이 면제된 경우, 제4항의 이미 납입한 보험료는 계약자가 실제로 납입한 보험료로 합니
 다.
 ⑥ 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 제2-2조의9(‘납입면제의 대상이 되는
 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’으로 진단 확정되었
 으나 제4항에서 계약자가 계약의 취소를 선택하지 않은 때에는 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보
 장개시일 전일 이전에 진단 확정된 제2-2조의9(‘납입면제의 대상이 되는 12대 질병’의 정의 및 진단 확
 정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’이 동일하거나 다른 신체기관에 재발 또는 전이
 되어 제2-2조의9(‘납입면제의 대상이 되는 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피
 부암 및 갑상선암 제외)’으로 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에서 정한 보험료 납입면제 사유가 발생한
 경우라도 보험료의 납입을 면제하지 않습니다. 다만, 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전
 일 이전에 제2-2조의9(‘납입면제의 대상이 되는 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암
 (기타피부암 및 갑상선암 제외)’으로 진단 확정받더라도 암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안 그 ‘제2-
 2조의9(‘납입면제의 대상이 되는 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및
 갑상선암 제외)’으로 인하여 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없고, 암보장개시일부터
 5년이 지난 이후에는 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에 따라 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ⑦ 제6항의 ‘암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1-8조(보험료의 납입이 연체되는 경우
 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
 ⑧ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑨ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 보장개시일(제2-2조의9(‘납입면제의 대상이 되
 는 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’의 경우 암보장
 개시일) 이후 ‘납입면제의 대상이 되는 12대 질병’으로 진단 확정되거나 장해분류표(별표 1-1 참조) 중
 동일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의




 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 암보장개시일: 제2-2조의9(‘납입면제의 대상이 되는 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정
    한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이
    지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 특약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그날을
    포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
  3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의9(‘납입면제의
 대상이 되는 12대 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’에 대
 한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2호의 암보장개시일로 하며, 회사는 그 날로부터 이 약관이 정
 하는 바에 따라 보장합니다.