신수술[방법]보장특약(갱신형)(T3.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익자에
 게 약정한 급여수술자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
  1. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 피보험자가 입원
    또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술1(장기이식, 뇌 및 심장 주요수술)'
    을 받은 경우 : 주요급여수술1 급여수술자금(입원 또는 통원 1회당 1회한, 수술코드당 연간 1회한)
  2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 피보험자가 입원
    또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술2(폐, 위 및 대장 절제술, 간담췌
    복합수술 등)'을 받은 경우 : 주요급여수술2 급여수술자금(입원 또는 통원 1회당 1회한, 수술코드당
    연간 1회한)
  3. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 피보험자가 입원
    또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술3(소장 절제술, 여성생식기 악성종
    양 수술, 뇌동맥류 색전술 및 뇌의 경피적 수술 등)'을 받은 경우 : 주요급여수술3 급여수술자금(입
    원 또는 통원 1회당 1회한, 수술코드당 연간 1회한)
  4. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 피보험자가 입원
    또는 통원(1일 1회의 통원에 한함)하여 보험기간 중 '주요급여수술4(충수(맹장)수술, 자궁 외 임신
    수술, 관절 치환술 등)'을 받은 경우 : 주요급여수술4 급여수술자금(입원 또는 통원 1회당 1회한, 수
    술코드당 연간 1회한)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우




    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 급여수술자금의 경우 수술코드당 연간 1회를 한도로 해당 급여수술자금
 을 지급하여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기
 간을 의미합니다.
 ② 피보험자가 1회의 입원 또는 1회의 통원 중에 2가지 이상의 수술을 받은 경우 퇴원일 또는 통원일을
 기준으로 진단서 및 진료비 세부내역서 등에서 확인되는 하나의 수술코드에 한하여 급여수술자금을 지
 급합니다.
 [설명]
 ADGR는 1회의 입원 또는 1회의 통원에 대하여 2가지 이상의 수술을 받더라도 진단명기준환자군
 (DRG)에서 정한 외과적 우선순위에 따라 하나만 생성이 됩니다.
 [예시]
 피보험자가 입원을 하고 ‘치료적 자궁소파술(N141)’과 ‘복강경을 이용한 주요 자궁절제술(악성종양 제
 외)(N021)’을 동시에 받은 후 퇴원할 경우 외과적 우선순위에 따라 생성되는 ADRG는 ‘복강경을 이용
 한 주요자궁절제술(악성종양 제외)(N021)’입니다.
 ③ 제2항에도 불구하고 피보험자가 동일한 의료기관에서 퇴원없이 계속입원 중에 2가지 이상의 수술코
 드가 부여되는 경우 또는 1일 2회 이상 통원하여 2가지 이상의 수술코드가 부여된 경우에는 제2-3조(보
 험금의 지급사유)에 따라 보험금이 가장 높은 하나의 수술코드에 한하여 급여수술자금을 지급합니다.
 ④ 피보험자가 동일한 질병으로 인한 그 직접적인 치료를 목적으로 의료기관을 이전하여 입원하거나 동
 일한 의료기관에 퇴원 후 다른 일자에 재입원하여 수술을 받은 경우에는 새로운 입원으로 보고 제2-3조
 (보험금의 지급사유)에서 정한 바에 따라 보장합니다.
 ⑤ 보험기간이 끝난 때에도 피보험자가 계속입원 중에 보험기간 종료일부터 180일 이내(피보험자의 퇴
 원일을 기준으로 하며, 보험기간 종료일은 제외합니다)에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금
 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 이 특약에서 정한 바에 따라 보장합니다.
 ⑥ 제2항에도 불구하고 진료비 세부내역서 등을 통해 피보험자가 유방재건술(수술코드상 J051 또는
 J052, 이하동일)과 유방절제술(수술코드상 J061 또는 J062를 말하며, J063은 제외, 이하동일)을 동시에 받
 은 것으로 확인되는 경우 회사는 유방재건술이 아니라 유방절제술에 해당하는 수술코드가 발생한 것으
 로 보아 해당 급여수술자금만 지급합니다. 다만, 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험연도 기준으
 로 그 수술코드(유방절제술)로 수술방법별 급여수술자금을 지급받은 보장횟수가 연 1회를 초과하는 경우
 에는 해당 급여수술자금을 지급하지 않습니다.
 [설명]
 피보험자가 입원을 하고 유방재건술(J051)과 유방절제술(J061)을 동시에 받은 후 퇴원할 경우 생성되
 는 ‘ADRG’는 유방재건술(J051)입니다. 다만, 이 경우 회사는 제6항에 따라 유방재건술(J051)에 해당되
 는 급여수술자금이 아니라 유방절제술(J061)에 해당하는 급여수술자금을 지급합니다.
 ⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 수술하였으나
 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 통해 주진단범주(MDC)와 의료행위 등으로 이 보장에서 정한 수술코
 드를 확인할 수 있는 경우에 한하여 회사는 제2-2조의2('급여수술' 및 '수술방법별 급여수술'의 정의와
 장소) 1항에서 정한 ‘급여수술’에 포함하여 보장합니다.
 ⑧ 제3항에도 불구하고 제7항에서 해당 입원기간 또는 통원일에 추가적으로 요양급여 또는 의료급여의
 급여항목이 발생하는 다른 수술을 받은 경우 회사는 이 수술코드에 해당하는 급여수술자금과 제7항의
 수술코드에 해당하는 급여수술자금을 각각 지급합니다.





 ⑨ 단순 자궁 수술(악성종양 제외)(수술코드상 N031 또는 N032)은 요양급여 또는 의료급여 절차를 거쳤
 지만 급여항목이 발생하지 않는 경우도 포함되나, 회사는 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 바에 따
 라 보장합니다.
 ⑩ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하
 며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑪ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을
 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여
 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가
 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경
 우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
 ② 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의 피보
 험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사




 유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입
 을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하
  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.