표적항암약물허가치료특약(고지통합)(KW2.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 ‘암’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 직
 접적인 치료를 목적으로 ‘표적항암약물허가치료’를 받았을 경우 최초 1회에 한하여 보험수익자에게 약정
 한 표적항암약물허가치료자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 표적항암약물허가치료자금의 지급사유
 가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 표적항암약물허가치료자금의
 50%를 지급합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료자금은 ‘표적항암제’를 식품의약품안전처에서 허
 가된 범위(효능효과, 용법용량 등)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허
 가된 범위(효능효과, 용법용량 등) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제
 도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신
 청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의약품안전처 허가
 기준(효능효과, 용법용량 등)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을 적용합니
 다.





 【표적항암제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】


                         식품의약품안전처 허가범위(효능효과, 용법용량 등)
 표적항암제                                                                              인정

                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                            건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
                                                                                    인정


                  식품의약품안전처 허가범위
                  (효능효과, 용법용량 등) 외
                                                                                   불인정
                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                       건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘표적항암약물허가치료를 받았을 경우’는 ‘표적항암제’를 처방받고 약
 물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제2-2조의5(‘표적항암제’ 및 ‘표적
 항암약물허가치료’의 정의) 제3항에서 정한 ‘안전성과 유효성 인정 범위’가 변경(추가 또는 삭제)된 경우
 에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’ 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
 【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

  「의약품 품목허가」
  - 분류번호 : 421(항악성종양제)                  「효능효과 추가 허가」
                              보장제외      - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료             보장
  - 효능효과 : 유방암의 치료




     2019.01.01          2019.07.01 (처방일)       2020.01.01       2020.04.01 (처방일)
                       위암진단 및 위암의 치료목적                            위암의 치료목적
                        ‘표적항암제’ 처방‧투약                          2차 ‘표적항암제’ 처방‧투약
                      → ‘표적항암약물허가치료’ 미해당                      → ‘표적항암약물허가치료’ 해당

 【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


     「의약품 품목허가」                      「효능효과 허가 취소」
     - 분류번호 : 421(항악성종양제)            - 효능효과 : 유방암의 치료
                                                                  보장제외
     - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료            <위암의 치료 허가 취소>




         2019.01.01                          2020.01.01         2020.04.01 (처방일)
                                                              위암진단 및 위암의 치료목적
                                                              1차 ‘표적항암제’ 처방‧투약
                                                             → ‘표적항암약물허가치료’ 미해당
 ④ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 보장개시일(제2-2조의3(‘납입면제의 대상이 되
 는 12대질병Ⅱ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’의 경우 암보장개시일) 이후 ‘납입면제의 대상
 이 되는 12대질병Ⅱ’으로 진단 확정되거나 보장개시일 이후 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해
 로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후
 의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  ∙ 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ∙ 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’ 및 제2-2조의3(‘납입면제
      의 대상이 되는 12대질병Ⅱ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’에 대한 보장개시일은 계약
      일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는
      경우 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘암’의 정의
 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’ 및 제2-2조의3(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병Ⅱ’의 정의 및 진
 단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 암보장개시일로 하며,
 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.