근골격계다빈도수술보장특약(맞춤가입)(갱신형)(TA2.2) 무배당[일반고지형] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 6개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있으며,
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 세부보장 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수
 익자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
  1. 보험기간 중 피보험자가 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 '척추질환'으로 진단이 확정되고,
    보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 '관혈수술'치료를 받았을 경우 : 척추질환 관혈수술자금
    (최초 1회한)
  2. 보험기간 중 피보험자가 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 '척추질환'으로 진단이 확정되고,
    보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 '비관혈수술'치료를 받았을 경우 : 척추질환 비관혈수술
    자금(최초 1회한)
  3. 보험기간 중 피보험자가 인공관절(견관절, 고관절)치환 수술을 받은 경우(1회당 지급하며, 연간 1회
    를 한도로 함) : 인공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금
  4. 보험기간 중 피보험자가 인공관절(슬관절)치환 수술을 받은 경우(1회당 지급하며, 연간 1회를 한도
    로 함) : 인공관절(슬관절)치환 수술자금
  5. 보험기간 중 피보험자가 ‘관절염Ⅱ’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으
    로 수술을 받은 경우(1회당 지급하며, 연간 1회를 한도로 함) : 관절염 수술자금
  6. 보험기간 중 피보험자가 재해 또는 재해 이외의 원인으로 인하여 ‘추간판탈출증’으로 진단이 확정
    되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 한 ‘급여 신경차단술’을 받았을 경우(1회당 지급하




    며, 연간 1회를 한도로 함) : 급여 추간판탈출증 신경차단술 치료비
 ※ 갱신계약의 경우 보험금은 각 세부보장이 갱신된 경우에 한하여 보장합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
      인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
      에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제6호에서 정한 보
 험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 척추질환 관혈수
 술자금, 척추질환 비관혈수술자금, 인공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금, 인공관절(슬관절)치환 수술자
 금, 관절염 수술자금, 급여 추간판탈출증 신경차단술 치료비의 50%를 지급합니다.
 ② 제1항에도 불구하고 보험계약일부터 1년 미만에 보험기간 중 재해를 직접적인 원인으로 제2-3조(보
 험금의 지급사유) 제1호 내지 제4호, 제6호의 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 1년 미만의 보험금
 감액과 관련한 사항은 적용하지 않습니다.
 ③ 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액과 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호 내지 제6호의 경우 연간 1회를 한도로 하여 해당 수술자금을 지
 급하여 드립니다. 이 때 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호의 인공관절(견관절)치환 수술과 인공관절(고
 관절)치환 수술은 합산하여 연간 1회 한도를 적용합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도
 래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ⑤ 보험기간 중 이 특약의 피보험자가 ‘관절염Ⅱ’으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 인
 공관절(견관절, 고관절)치환 수술 또는 인공관절(슬관절)치환 수술을 받았을 경우 관절염 수술자금과 인
 공관절(견관절, 고관절)치환 수술자금 또는 인공관절(슬관절)치환 수술자금을 중복하여 지급합니다.
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며,
 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보험자가 여
 러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미
 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을 면제하지
 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료
 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을
 갱신하는 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야
 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021. 1. 1 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보
      험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.