한화생명 간편가입 실손의료비보장보험(갱신형) 무배당 주계약 약관

제 3 조 보장종목별 보상내용
 회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.


                               [상해입원형]


 ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과
 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를
 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감
 면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가
 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」
 에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 의료비를 계산합니다.





    구 분                                             보 상 금 액
                   ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중
                   본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(이하 보장대상의료비 라 하며, 본인이 실제로
   입원실료,           부담한 금액을 말합니다)에서 10만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀
  입원제비용,           금액을 보상합니다. 다만, 10만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액이 계약일
  입원수술비            또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액
                   은 보상합니다.
                   주)상급병실료 차액은 제외합니다.
                   입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액.
  상급병실료
                   다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병
    차액
                   실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
※ 위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비
  급여 대상을 말합니다(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여
  절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른
  비급여항목 포함).
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중
독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
③ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및
   비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 10만원과 보장대상의료비의
   30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합
   니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
   는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실
   제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 상해당 보
   험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우,
   「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를
   감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 상
   해당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다.
④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의
상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이
경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초
입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과
되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.


                                      <보상기간 예시>
     (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우
                                     427일                  보상제외
                                    5천만원 보상                (90일)       보상한도 복원
          ↑                 ↑                     ↑                ↑
     (2018.4.1.)      (2019.3.1.)           (2020.4.30.)           (2020.7.29.)
     계약일 또는           최초 입원일            보상한도종료일                    2020.7.30.부터
     갱신일                              2020.5.1.부터 보상제외             보상재시작





     (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우
                                         365일
                                  153일              보상제외
                                 5천만원 보상            (212일)       보상한도 복원
         ↑               ↑                     ↑             ↑
     (2018.4.1.)   (2019.3.1.)           (2019.7.31.)        (2020.2.28.)
     계약일 또는        최초 입원일            보상한도종료일                 2020.2.29.부터
     갱신일                           2019.8.1.부터 보상제외          보상재시작


⑤ 제1항의 경우 계약이 자동갱신 또는 재가입되어 하나의 상해로 인한 입원이 자동갱신 또는 재가입
전후에 계속되는 경우, 자동갱신 또는 재가입 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지
급한도 등을 적용합니다.
⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 계약의 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는
계약의 보험기간 종료일부터 180일까지(계약의 보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항
은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는
종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.
⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는
경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
⑧ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원하여 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」제
4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여「장기등 이식에 관한 법률」제42조 및 관련 고
시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증
자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제7항에 따라 보상합니다.


                                     [상해통원형]


① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로
매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비)를 보상하며 처방조
제비는 보상하지 않습니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면
받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인
이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우
및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전
의료비로 의료비를 계산합니다.
                                     보 상 금 액
 방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부
 담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(이하 보장대상의료비라 하며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)
 에서 2만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액(20만원)의 한도
 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」
  에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지
  않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 계약의 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해
서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 방문 90회 한도 내에서 보상합니다. 다만,
종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연
장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.


                                   <보상기간 예시>




             보상대상기간               보상대상기간               보상대상기간                      추가보상
                   (1년)                 (1년)                 (1년)                  (180일)
        ↑                     ↑                    ↑                     ↑                   ↑
     (2018.4.1.)          (2019.4.1.)          (2020.4.1.)          (2021.3.31.)       (2021.9.27.)
    계약(갱신)일               계약(갱신)               계약(갱신)                계약(갱신)             보상종료일
                           해당일                  해당일            보험기간 종료일


③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받은 경우 1회
의 통원으로 보아 제1항, 제2항과 제5항을 적용합니다.
④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중
독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴
중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및
   비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 2만원과 보장대상의료비의
   30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 통원 1회당 보험가입금액(20만원)의 한도 내에서 보상합니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
   는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실
   제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 통원 1회당 보험가
   입금액(20만원)의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국
   가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감
   면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 통원 1회당
   보험가입금액(20만원)의 한도 내에서 보상합니다.
⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는
경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.
⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 통원하여 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」제
4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」제42조 및 관련 고
시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증
자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.


                                               [질병입원형]


① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음
과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비
를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은
감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비
가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한
법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 의료비를 계산합니다.
    구 분                                                      보 상 금 액
                   ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중
                   본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(이하 보장대상의료비라 하며, 본인이 실제로
   입원실료,
                   부담한 금액을 말합니다)에서 10만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀
  입원제비용,
                   금액을 보상합니다. 다만, 10만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액이 계약일
  입원수술비
                   또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액
                   은 보상합니다.




    구 분                                             보 상 금 액
                   주)상급병실료 차액은 제외합니다.

                   입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액.
  상급병실료
                   다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병
    차액
                   실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
※ 위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비
  급여 대상을 말합니다(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여
  절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른
  비급여항목 포함).
② 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및
   비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 10만원과 보장대상의료비의
   30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합
   니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
   는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실
   제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 질병당 보
   험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우,
   「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를
   감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 질
   병당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다.
③ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는
보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입
원을 포함합니다). 다만, 최초입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최
초입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.


                                      <보상기간 예시>
     (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우
                                     427일                  보상제외
                                    5천만원 보상                (90일)           보상한도 복원
          ↑                 ↑                     ↑                    ↑
     (2018.4.1.)      (2019.3.1.)           (2020.4.30.)               (2020.7.29.)
     계약일 또는           최초 입원일            보상한도종료일                        2020.7.30.부터
     갱신일                              2020.5.1.부터 보상제외                 보상재시작


     (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우
                                            365일
                                     153일              보상제외
                                    5천만원 보상            (212일)          보상한도 복원
          ↑                 ↑                     ↑                ↑
     (2018.4.1.)      (2019.3.1.)           (2019.7.31.)           (2020.2.28.)
     계약일 또는           최초 입원일            보상한도종료일                    2020.2.29.부터
     갱신일                              2019.8.1.부터 보상제외             보상재시작





④ 제1항의 경우 계약이 자동갱신 또는 재가입되어 하나의 질병으로 인한 입원이 자동갱신 또는 재가입
전후에 계속되는 경우, 자동갱신 또는 재가입 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지
급한도 등을 적용합니다.
⑤ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간
주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병
의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종
류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.
⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 계약의 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는
계약의 보험기간 종료일부터 180일까지(계약의 보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제3항
은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는
종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항을 적용합니다.
⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는
경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
⑧ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」
제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」제42조 및 관련
고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기
증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제7항에 따라 보상합니다.


                         [질병통원형]


① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원의료비 명목으
로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비)를 보상하며 처방
조제비는 보상하지 않습니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감
면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본
인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예
우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면
전 의료비로 의료비를 계산합니다.
                            보 상 금 액
 방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부
 담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(이하 보장대상의료비라 하며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)
 에서 2만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액(20만원)의 한도
 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」
  에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지
  않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 계약의 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해
서는 다음 예시와 같이 계약의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 방문 90회 한도 내에서 보상합니다.
다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간
을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.





                                           <보상기간 예시>
              보상대상기간               보상대상기간               보상대상기간                      추가보상
                    (1년)                 (1년)                 (1년)                  (180일)
         ↑                     ↑                    ↑                     ↑                    ↑
      (2018.4.1.)          (2019.4.1.)          (2020.4.1.)          (2021.3.31.)       (2021.9.27.)
      계약(갱신)일              계약(갱신)               계약(갱신)                계약(갱신)            보상종료일
                            해당일                  해당일            보험기간 종료일


 ③ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받은 경우 1회의
 통원으로 보아 제1항, 제2항과 제5항을 적용합니다.
 ④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하
 며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는
 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.
 ⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제
 15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
  1. 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및
    비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 2만원과 보장대상의료비의
    30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 통원 1회당 보험가입금액(20만원)의 한도 내에서 보상합니다.
  2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하
    는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실
    제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 통원 1회당 보험가
    입금액(20만원)의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국
    가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감
    면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 통원 1회당
    보험가입금액(20만원)의 한도 내에서 보상합니다.
 ⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는
 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.
 ⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 통원하여 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」
 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」제42조 및 관련
 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기
 증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

제 4 조 보상하지 않는 사항
 회사가 이 계약에서 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.


                                                [상해입원형]


 ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 입원의료비가 발생한 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
  【심신상실】
  정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력 또는 의사를 결정할
  능력이 없거나 부족한 상태



 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
   지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
   다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.
 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하
   다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나
에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
   훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보
   트, 패러글라이딩
 2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
   전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)
 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다), 한방치료
   (다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상
   합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건
   강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상
   한제)
 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등
   으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부
   담금 상한제)
 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니
   다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
   다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어
   아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
  가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된
     경우
  나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된
     경우
  다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용
     된 경우
  라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나
     라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 6. 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체
   내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
   다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다
 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입
   및 대체 비용
   다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.




 8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
   치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검
    수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니
    다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형
    유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
  나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시
    각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
  다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는
    치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
  라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
  마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
 9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관
   련이 없는 검사비용, 간병비
 10. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다)
   또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및
   산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용)
   [상해입원형] 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라 보상합니다.
 11. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 12. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비
 13. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)
 14. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)
 15. 제12호, 제13호, 제14호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본
   인부담의료비
④ 제3항 제12호에서 제15호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구
분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의
의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.


                           [상해통원형]


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
   하여 통원의료비가 발생한 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력 또는 의사를 결정할 능
력이 없거나 부족한 상태
 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
   지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)
   다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다.
 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
 6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나




에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전
   훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보
   트, 패러글라이딩
 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운
   전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)
 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)·한방치료(다
   만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합
   니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건
   강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상
   한제)
 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등
   으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부
   담금 상한제)
 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니
   다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
   다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어
   아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
  가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된
     경우
  나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된
     경우
  다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용
     된 경우
  라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나
     라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 6. 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체
   내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
   다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입
   및 대체 비용
   다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
 8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
   치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검
     수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니
     다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형
     유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
  나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시
     각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
  다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는
     치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)




   라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
 9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관
      련이 없는 검사비용, 간병비
 10. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다)
      또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및
      산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용)
      [상해통원형] 제1항부터 제4항 및 제6항부터 제7항에 따라 보상합니다.
 11. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 12. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3
      조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
 13. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비
 14. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)
 15. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)
 16. 제13호, 제14호, 제15호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본
      인부담의료비
④ 제3항 제13호에서 제16호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구
분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의
의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.


                                    [질병입원형]


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 입원의료비가 발생한 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력 또는 의사를 결정할 능
력이 없거나 부족한 상태
 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하
      다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
② 회사는 제9차 개정 ‘한국표준질병∙사인분류(KCD : 통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1. 시행)’에 따른
다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 제10차 개정 이후 ‘한국표준질병사인분류’에서 하기
질병 이외에 추가로 아래의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합
니다.
 1. 정신 및 행동 장애(F04~F99)
      (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보
      험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)
 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)
 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
 5. 비만(E66)




 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60∼K62, K64)
③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(K00∼K08), 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에
   의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지
   않는 비급여의료비
 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건
   강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상
   한제)
 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등
   으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부
   담금 상한제)
 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니
   다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
   다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어
   아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
  가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된
      경우
  나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된
      경우
  다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용
      된 경우
  라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나
      라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 6. 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투
   여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식
   술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
   다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 7. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 단순한 피로 또는 권태
  나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염
      상모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한
      탈모 등 피부질환
  다. 발기부전(impotence)∙불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않
      는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급
      여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
 8. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입
   및 대체 비용
   다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
 9. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
   치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검
      수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니
      다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형
      유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등




   나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시
       각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
   다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는
       치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
   라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
 10. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관
      련이 없는 검사비용, 간병비
 11. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) [질병입원
      형] 제1항 및 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다.
 12. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는
      치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
 13. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
 14. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비
 15. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)
 16. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)
 17. 제14호, 제15호, 제16호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본
      인부담의료비
④ 제3항 제14호에서 제17호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구
분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의
의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.


                                    [질병통원형]


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 통원의료비가 발생한 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
【심신상실】
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력 또는 의사를 결정할 능
력이 없거나 부족한 상태
 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 제9차 개정 ‘한국표준질병∙사인분류(KCD : 통계청 고시 제2025-299호, 2026.1.1. 시행)’에 따른
다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 제10차 개정 이후 ‘한국표준질병사인분류’에서 하기
질병 이외에 추가로 아래의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합
니다.
 1. 정신 및 행동 장애(F04~F99)
      (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보
      험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)
 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)
 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)
 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)




 5. 비만(E66)
 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60∼K62, K64)
③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위
   에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하
   지 않는 비급여의료비
 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건
   강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상
   한제)
 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등
   으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부
   담금 상한제)
 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니
   다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
   다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어
   아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
  가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된
      경우
  나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된
      경우
  다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용
      된 경우
  라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나
      라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
 6. 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투
   여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식
   술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
   다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
 7. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 단순한 피로 또는 권태
  나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염
      상모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한
      탈모 등 피부질환
  다. 발기부전(impotence)∙불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않
      는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급
      여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
 8. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입
   및 대체 비용
   다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
 9. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의
   치료로 인하여 발생한 의료비
  가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검
      수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니





        다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형
        유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
      나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시
        각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
      다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는
        치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
      라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
      마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
  10. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과
      관련이 없는 검사비용, 간병비
  11. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) [질병통원
      형] 제1항부터 제4항 및 제6항부터 제7항에 따라 보상합니다.
  12. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는
      치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
  13. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
  14. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3
      조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
  15. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비
  16. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)
  17. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)
  18. 제15호, 제16호, 제17호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본
      인부담의료비
 ④ 제3항 제15호에서 제18호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구
 분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의
 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제 2 조 용어의 정의
 이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 별표 1과 같습니다.