갑상선암 수술및치료특약(고지통합)(갱신형)(TW2.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 이 특약은 다음 각 호에 해당하는 총 3개의 세부보장(이하 ‘세부보장’이라 합니다)으로 구성되어 있으며,
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자
 에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
   1. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1




        항에서 정한 ‘갑상선암’으로 진단 확정되고, 보험기간 중 그 ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으
        로 ‘수술’을 받았을 경우: ‘갑상선암 수술자금’(1회당)
      2. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1
        항에서 정한 ‘갑상선암’으로 진단 확정되고, 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으로 ‘다빈치·레
        보아이 로봇수술’을 받았을 경우: ‘갑상선암 로봇수술자금’(단, 최초 1회를 한도로 함)
      3. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1
        항에서 정한 ‘갑상선암’으로 진단 확정되고, 보험기간 중 그 ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으
        로 ‘수술’ 후 ‘갑상선암 호르몬약물허가치료’를 받은 경우 : ‘갑상선암 수술후 호르몬약물허가치료
        자금’(단, 최초 1회를 한도로 함)
      ※ 갱신계약의 경우 보험금은 각 세부보장이 갱신된 경우에 한하여 보장합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 제3호에서 정한 보
 험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 보험금의 50%를
 지급합니다. 다만, 계약일부터 180일 이내 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 정한 보험금 지급사유
 가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 보험금의 25%를 지급합니다.
 ② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액(180일 이내 보험금 발생
 시 감액 포함)과 관련된 사항은 적용하지 않습니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호의 ‘갑상선암 수술후 호르몬약물허가치료자금’은 ‘갑상선암호르몬
 약물치료제’를 식품의약품안전처에서 허가된 범위(효능효과)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만,
 식품의약품안전처에서 허가된 범위(효능효과) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평
 가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품
 의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의약품
 안전처 허가 기준(효능효과)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을 적용합니
 다.
 【갑상선암호르몬약물치료제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】


                                  식품의약품안전처 허가범위(효능효과)
                                                                                인정

      갑상선암                                    ‘암질환심의위원회를 거쳐
       호르몬                              건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
      약물치료제                                                                     인정


                    식품의약품안전처 허가범위
                                                                                불인정
                       (효능효과) 외
                                              ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                       건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘갑상선암호르몬약물허가치료를 받았을 경우’는 ‘갑상선암호르몬약물치
 료제’를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제2-2조의6('
 갑상선암호르몬약물치료제' 및 '갑상선암호르몬약물허가치료'의 정의) 제3항에서 정한 ‘안전성과 유효성
 인정 범위’가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’ 적용 후 최초로 도
 래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
 【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

  「의약품 품목허가」
  - 분류번호 : 421(항악성종양제)                  「효능효과 추가 허가」

  - 효능효과 : 유방암의 치료            보장제외      - 효능효과 : 유방암, 갑상선암의 치료         보장




       2019.01.01         2019.07.01 (처방일)   2020.01.01      2020.04.01 (처방일)
                    ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으로 수술        ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으로 수
                         후 갑상선암의 치료목적                       술 후 갑상선암의 치료목적
                      ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 처방‧투약          2차 ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 처방‧투약
                      → ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 미해당                → ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 해당





 【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


      「의약품 품목허가」               「효능효과 허가 취소」
      - 분류번호 : 421(항악성종양제)     - 효능효과 : 유방암의 치료
      - 효능효과 : 유방암, 갑상선암의 치료   <갑상선암의 치료 허가 취소>         보장제외




           2019.01.01             2020.01.01        2020.04.01 (처방일)
                                               ‘갑상선암’의 직접적인 치료를 목적으로 수
                                                   술 후 갑상선암의 치료목적
                                               1차 ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 처방‧투약
                                                → ‘갑상선암호르몬약물치료제’ 미해당
 ⑤ 피보험자가 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 제2-2조의3(‘납입면제의
 대상이 되는 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’으로 진단이
 확정되는 경우에는 그 진단일부터 그 날을 포함하여 90일 이내에 계약의 취소를 선택할 수 있으며, 이
 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
 ⑥ 보험료 납입이 면제된 경우, 제5항의 이미 납입한 보험료는 계약자가 실제로 납입한 보험료로 합니
 다.
 ⑦ 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 제2-2조의3(‘납입면제의 대상이 되는
 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’으로 진단 확정되었으나 제5항
 에서 계약자가 계약의 취소를 선택하지 않은 때에는 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전
 일 이전에 진단 확정된 제2-2조의3(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에
 서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’이 동일하거나 다른 신체기관에 재발 또는 전이되어 제2-2조의3(‘납입면제
 의 대상이 되는 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’으로 제2-4조
 (보험료 납입면제 사유)에서 정한 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우라도 보험료의 납입을 면제하지
 않습니다. 다만, 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 제2-2조의3(‘납입면제의
 대상이 되는 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’으로 진단 확정받
 더라도 암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안 그 ‘제2-2조의3(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병Ⅴ’의
 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’으로 인하여 추가 진단(단순 건강검진 제외)
 또는 치료 사실이 없고, 암보장개시일부터 5년이 지난 이후에는 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에 따라
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ⑧ 제7항의 ‘암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1-8조(보험료의 납입이 연체되는 경우
 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
 ⑨ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ○
 1 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 보장개시일(제2-2조의3(‘납입면제의 대상이 되

 는 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’의 경우 암보장개시일) 이후

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분




  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1.   피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
      2.   암보장개시일: 제2-2조의2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제 1항에서 정한 ‘갑상선암’ 및 제2-2
           조의3(‘납입면제의 대상이 되는 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암
           제외)’에 대한 보장개시일은 최초계약의 경우 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다
           음 날로 하며, 갱신계약의 경우 갱신일로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효
           력회복)일부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
      3. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 ① 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약에 정한 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제
 2-2조의 2(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘갑상선암’ 및 제2-2조의3(‘납입면제의 대상
 이 되는 12대질병Ⅴ’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 제외)’에 대한 보장개시일은