재해통합진단특약(고지통합)(갱신형)(TA1.2) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한
 보험금(별표 1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
     1. 피보험자가 보험기간 중 ‘신체부위별 경증재해’로 진단 확정되었을 경우(부위별 각 연간 1회한):
       경증통합재해진단자금
     2. 피보험자가 보험기간 중 ‘신체부위별 중등증재해’로 진단 확정되었을 경우(부위별 각 연간 1회
       한): 중등증통합재해진단자금
     3. 피보험자가 보험기간 중 ‘신체부위별 중증재해’로 진단 확정되었을 경우(부위별 각 연간 1회한):
       중증통합재해진단자금

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며, 보험료
 납입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호 내지 3호의 ‘경증통합재해진단자금’, ‘중등증통합재해진단자금’ 및




‘중증통합재해진단자금’은 각각 부위별 연간 1회를 한도로 하여 지급하여 드립니다.
② 여러 부위(머리·목, 복부·등, 어깨·팔, 손목·손, 엉덩이·다리, 발목·발, 기타)에 제2-3조(보험금의 지급사
유) 제1호 내지 3호가 발생한 경우, 제2-2조의2(‘신체부위별 경증재해’, ‘신체부위별 중등증재해’ 및 ‘신
체부위별 중증재해’의 정의 및 진단 확정)에서 정하는 ‘신체부위별 경증재해’, ‘신체부위별 중등증재해’
및 ‘신체부위별 중증재해’에 따라 지급하는 연간 보험금이 달라질 수 있습니다.
【보험금 지급 예시】
예) 계약일 : 2026년 4월 1일, 특약보험가입금액 100만원 기준
  2[사례 1]
               첫 번째 재해일            두 번째 재해일          세 번째 재해일
   재해발생일
                 (26.05.01)          (26.06.01)         (26.10.01)
                                                   아래팔의 표재성 손상,
              아래팔의 표재성 손상,
    손상내용                        팔과 다리의 열린 상처        손목의 표재성 손상,
               손목의 표재성 손상
                                                     발목 힘줄 손상
                                                  ◎S50. 아래팔의 표재성
                                                          손상,
            ◎T00. 여러 신체부위를     ◎ T01. 여러 신체부위를    ◎ S60. 손목 및 손의 표
    진단코드
             침범한 표재성 손상           침범한 열린상처              재성 손상,
                                                  ◎ S96. 발목 및 발 부위
                                                  의 근육 및 힘줄의 손상
                                                   “경증 어깨·팔 손상”에
                                                    대한 보험금 지급 O
                               “경증 기타 손상”에 대한
    보험금     “경증 기타 손상”에 대한                         “경증 손목·손 손상”에
                                   보험금 지급 X
    지급여부       보험금 지급 O                             대한 보험금 지급 O
                                  (연간 1회 초과)
                                                  “중등증 발목·발 손상”에
                                                    대한 보험금 지급 O
      지급
                  1만원                   -              12만원
     보험금


  [사례 2]
               첫 번째 재해일            두 번째 재해일          세 번째 재해일
   재해발생일
                 (26.05.01)          (26.06.01)         (26.10.01)
                                                   아래팔의 표재성 손상,
              아래팔의 표재성 손상,
    손상내용                        팔과 다리의 열린 상처        손목의 표재성 손상,
               손목의 표재성 손상
                                                     발목 힘줄 손상
                                                  ◎S50. 아래팔의 표재성
            ◎S50. 아래팔의 표재성                                 손상
                   손상,         ◎ T01. 여러 신체부위를    ◎ S60. 손목 및 손의 표
    진단코드
            ◎S60. 손목 및 손의 표       침범한 열린상처              재성 손상
                  재성 손상                           ◎ S96. 발목 및 발 부위
                                                  의 근육 및 힘줄의 손상
                                                   “경증 어깨·팔 손상”에
                                                    대한 보험금 지급 X
            “경증 어깨·팔 손상”에 대                          (연간 1회 초과)
    보험금       한 보험금 지급 O       “경증 기타 손상”에 대한      “경증 손목·손 손상”에
    지급여부    “경증 손목·손 손상”에 대       보험금 지급 O          대한 보험금 지급 X
              한 보험금 지급 O                             (연간 1회 초과)
                                                  “중등증 발목·발 손상”에
                                                    대한 보험금 지급 O
      지급
                  2만원                  1만원             10만원
     보험금
  ※ 상기 보험금 지급 예시는 계약자 이해를 돕기 위한 것으로, 실제 보험금은 제2-8조(사고증명
     서) 제1항에 의한 사고증명서에 따라 지급됩니다.


③ 제1항 및 제4항 내지 제7항에서 ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지
의 기간을 의미합니다.



 ④ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ○
 1   이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보
 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 갱신된 특약의 보험료의 납입을
 면제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터
 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.