특정면역항암약물허가치료S특약(연1회)(갱신형)(TA1.2) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확



 정) 제1항에서 정한 ‘암’으로 최초 진단이 확정되고, 보험금 지급 대상기간 이내에 ‘암’의 직접적인 치료
 를 목적으로 ‘특정면역항암약물허가치료’를 받았을 경우 보험수익자에게 약정한 특정면역항암약물허가치
 료자금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.(최초 진단확정일로부터 최대 10년간, 연간 1
 회를 한도로 지급(최대 10회 지급))
 ② 제1항의 보험금 지급 대상기간이라 함은 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’
 의 '최초 진단확정일'로부터 그날을 포함하여 10번째 ‘매년 진단확정일’의 전일까지를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며, 보험료
 납입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 최초계약의 경우 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’의 최초 진단확정일이 계
 약일부터 1년미만인 경우, 보험금 지급사유가 계약일로부터 1년이 경과되어 발생하더라도 최초 진단확
 정일이 계약일부터 1년이상인 경우에 지급하는 특정면역항암약물허가치료자금의 50%로 계속 지급합니
 다.
 ② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 경우 계약체결 후 1년 미만 ‘암’ 최초 진단확정시의 보험금 감액과
 관련된 사항은 적용하지 않습니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 매년 진단확정일이 해당월에 없는 경우 해당월의 말일을 매년
 진단확정일로 합니다.
 【매년 진단확정일이 없는 달의 예시】
 최초 진단확정일: 2024년 2월 29일일때, 2025년의 매년 진단확정일은 2025년 2월 28일로 함
 ④ 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한
 ‘암’으로 최초 진단이 확정된 경우 이 특약은 더 이상 갱신되지 않으며, 이 특약의 보험기간은 10번째
 ‘매년 진단확정일’의 전일까지로 합니다.
 【최초 진단확정된 경우 보험기간 예시】
 계약일: 2022년 8월 1일, 10년만기(갱신), 보험기간: 2032년 7월 31일
 2031년 1월 1일에 최초 진단확정된 경우, 보험기간: 2040년 12월 31일까지
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 특정면역항암약물허가치료자금은 ‘특정면역항암제’를 식품의약품안전
 처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전
 처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가
 원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의
 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의약품안전
 처 허가 기준(효능효과, 용법용량 등)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을
 적용합니다.





 【특정면역항암제의 ‘안전성 및 유효성 인정 범위’】


                         식품의약품안전처 허가범위(효능효과, 용법용량 등)
                                                                                     인정

                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
 특정면역항암제
                                            건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
                                                                                     인정


                  식품의약품안전처 허가범위
                  (효능효과, 용법용량 등) 외                                                불인정
                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                       건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

 ⑥ 이 특약의 ‘특정면역항암약물허가치료를 받은 경우’라 함은 특정면역항암제를 처방 받고 약물이 투여
 되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제2-2조의4(‘특정면역항암제’ 및 ‘특정면역
 항암약물허가치료’의 정의) 제3항에서 정한 ’안전성과 유효성 인정 범위’가 변경(추가 또는 삭제)된 경우
 에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’ 적용 후에 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다
 【‘안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

  「의약품 품목허가」
  - 분류번호 : 421(항악성종양제)                  「효능효과 추가 허가」

  - 효능효과 : 유방암의 치료            보장제외      - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료               보장




     2019.01.01          2019.07.01 (처방일)       2020.01.01        2020.04.01 (처방일)
                      위암진단 및 위암의 치료목적                              위암의 치료목적
                      ‘특정면역항암제’ 처방‧투약                         2차 ‘특정면역항암제’ 처방‧투약
                   → ‘특정면역항암약물허가치료’ 미해당                      → ‘특정면역항암약물허가치료’ 해당
 【‘안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


     「의약품 품목허가」                      「효능효과 허가 취소」
     - 분류번호 : 421(항악성종양제)            - 효능효과 : 유방암의 치료
                                                                    보장제외
     - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료            <위암의 치료 허가 취소>




         2019.01.01                          2020.01.01        2020.04.01 (처방일)
                                                             위암진단 및 위암의 치료목적
                                                          1차 ‘특정면역항암제’ 처방‧투약
                                                      → ‘특정면역항암약물허가치료’ 미해당
 ⑦ 보험수익자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제1항 내지 제
 2항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수
 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급
 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후 최초로 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진
 단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’으로 진단 확정되었을 경우에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립
 니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료
 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 제2항에도 불구하고 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는
 경우 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신된 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  [예시]
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’에 대한 보장개시일은 최초
      계약의 경우 계약일부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 하며, 갱신계약의 경우 갱
      신일로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그날을 포함하여 90일
      이 지난 날의 다음날로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 ① 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 암보장개시일로 하
 며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.
 ② 갱신계약의 경우는 갱신일을 암보장개시일로 합니다. 다만, 계약을 부활(효력회복)하는 경우 암보장
 개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호에서 정한 바에 따릅니다.