상급병실료차액보장특약(갱신형)(T13.3) 무배당[본인형,배우자형] 약관

제 3 조 보상내용
회사가 이 특약의 보험기간 중 보상하는 내용은 다음과 같습니다.
① 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관의 상급병실에
입원하여 치료를 받은 경우에는 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료
차액에서 50%를 뺀 금액(이하 “상급병실료차액보험금”이라 합니다)을 계
약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 이 특약의 보험가입금액(질병
및 상해를 통합하여 총 2천만원)의 연간한도 내에서 보상합니다. 다만, 법
령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은
경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)
에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의
료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법
률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에
는 감면 전 의료비로 상급병실료차액보험금을 계산합니다.
② 제1항의 상급병실료차액보험금은 1일당 평균금액 10만원을 한도로 하
며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로
나누어 산출합니다.
③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수


또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유
독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세
균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
④ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 특약의 보험기간이 끝나더라도
그 계속 중인 입원에 대해서는 특약의 보험기간 종료일부터 180일까지(특
약의 보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동
갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 적용하지 않습
니다.
⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여
또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지
못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복
   지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부
   담한 금액의 40%를 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감
   면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의
   료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부
   담한 의료비에 대해서만 제1항에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입
   금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에
   포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유
   공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전
   의료비에 대해서 제1항에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의
   한도 내에서 보상합니다.
⑥ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관의 상급병실에
입원하여 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기
등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42
조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성
여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비
용항목 포함)은 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.

제 4 조 보상하지 않는 사항



회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 상급병실료차액보험금은 보상하지
않습니다.
 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는
   상태에서 자신을 해침으로 인하여 의료비가 발생한 사실이 증명된
   경우에는 보상합니다.
 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른
   보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경
   우(O00~O99)
   다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.
 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거
   나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의
   적으로 입원하여 발생한 상급병실료차액보험금
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동
목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대
해서는 보상하지 않습니다.
 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리
   거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라
   이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러
   글라이딩
 2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한
   연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는
   동안 발생한 상해는 보상합니다)
 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고
   있는 동안
③ 회사는 제8차 개정 ‘한국표준질병∙사인분류(KCD : 통계청 고시 제2020-
175호, 2021.1.1시행)’에 따른 다음의 상급병실료차액보험금에 대해서는 보
상하지 않습니다. 제9차 개정 이후 ‘한국표준질병∙사인분류’에서 하기 질병



이외에 추가로 아래의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질
병도 포함하는 것으로 합니다.
 1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
   (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련
   한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는
   의료비는 보상합니다)
 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정
   관련 합병증(N96∼N98)
 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경
   우(O00~O99)
 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
 5. 비만(E66)
 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하
   지 않는 부분(K60∼K62, K64)
④ 회사는 다음의 상급병실료차액보험금에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(K00∼K08, 다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련
   치료를 제외하고 보상합니다), 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따
   른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보
   상합니다)에서 발생한 경우
 2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생
   한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
   다만, 회사가 보상하는 질병 또는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에
   는 보상합니다.
 3. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상
   보상하는 질병 또는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경
   우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
   가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과
      및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
   나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용
      기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
   다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차
      를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우



 라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우
   (함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해
   당하지 않는 경우 제외)
4. 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙
 증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자
 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,
 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요
 된 비용
 다만, 회사가 보상하는 질병 또는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에
 는 보상합니다.
5. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 경우
 가. 단순한 피로 또는 권태
 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가
   보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성 모
   반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈
   모 등 피부질환
 다. 발기부전(impotence), 불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은
   보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건
   강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여
   대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과
   질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선
 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 경우
 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기
   위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융
   비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축
   소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라
   요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과
   정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거
   리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아
   닌 외모개선 목적의 수술
 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험



       요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은
       시력교정술로 봅니다)
   라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
   마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해
       당하는 치료
  7. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계
    후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다
    만, 본인부담 상급병실료차액(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및
    산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)
    은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.
  8. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 경우(다만, 「의료법」에서
    정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료
    기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
  9. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관
    에서 발생한 의료비
  10. 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못한
    경우

제 2 조 용어의 정의
이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 별표 1과 같습니다.