특정순환계질환 통합치료보장특약(상급종합병원, 권역심뇌혈관질환센터)(8천만원한도)(고지통합)(갱신형)(TA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자
 에게 아래의 약정한 통합치료항목별 지급금액을 ‘특정순환계질환 통합치료자금’(별표 2-1 ‘보험금 지급
 기준표’ 참조)으로 지급합니다.
 [간편가입형]
   1. 보험기간 중 피보험자가 의사에 의하여 '특정순환계질환'의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토
     대로, 상급종합병원 또는 권역심뇌혈관질환센터에서 '특정순환계질환 통합치료(검사)'를 받은 경
     우(각 검사별로 연간 1회를 한도로 함)
   2. 보험기간 중 피보험자가 '특정순환계질환'의 치료를 직접적인 목적으로 상급종합병원 또는 권역
     심뇌혈관질환센터에서 ‘특정순환계질환 통합치료(주요치료)’를 받았을 경우(각 주요치료별로 연간
     1회를 한도로 하며, ‘수술’은 1회당 지급)
   3. 보험기간 중 피보험자가 상급종합병원 또는 권역심뇌혈관질환센터에서 ‘특정순환계질환 통합치료
     (재활치료)’를 받았을 경우(각 재활치료별 1일 1회를 한도로 함)
 [일반가입형 및 건강가입형]
   1. 보험기간 중 피보험자가 의사에 의하여 '특정순환계질환'의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토
     대로, 상급종합병원 또는 권역심뇌혈관질환센터에서 '특정순환계질환 통합치료(검사)'를 받은 경
     우(각 검사별로 연간 1회를 한도로 함)
   2. 보험기간 중 피보험자가 '특정순환계질환'으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인
     목적으로 상급종합병원 또는 권역심뇌혈관질환센터에서 ‘특정순환계질환 통합치료(주요치료)’를
     받았을 경우(각 주요치료별로 연간 1회를 한도로 하며, ‘수술’은 1회당 지급)
   3. 보험기간 중 피보험자가 '특정순환계질환'으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 상급종합병원 또는
     권역심뇌혈관질환센터에서 ‘특정순환계질환 통합치료(재활치료)’를 받았을 경우(각 재활치료별 1
     일 1회를 한도로 함)
 ※ 간편가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [간편가입형] 참조
 ※ 일반가입형 및 건강가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형 및 건강가입형] 참조

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 간편가입형의 최초계약의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)의 각 호에서 정
 한 ‘특정순환계질환 통합치료자금’의 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급
 사유 발생시 지급하는 ‘특정순환계질환 통합치료자금’의 50%를 지급합니다.
 ② ‘특정순환계질환 통합치료자금 연간 총 지급액’은 8,000만원을 한도로 합니다. 다만, 간편가입형의 경
 우 계약일부터 1년 미만의 ‘특정순환계질환 통합치료자금 연간 총 지급액’은 4,000만원을 한도로 합니
 다.
 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 간편가입형의 갱신계약의 경우, 계약체결 후 1년 미만의 보험금 감액
 에 관련한 사항 및 ‘특정순환계질환 통합치료자금 연간 총 지급액’ 한도의 감액에 관련한 사항은 적용하
 지 않습니다.
 ④ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 MRI'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여 MRI’에
 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑤ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 양전자단층촬영(PET)'을 받은 경우에도 통합치료항목
 중 '급여 양전자단층촬영(PET)'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑥ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 CT'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여 CT'에 한
 하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑦ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '혈전용해치료'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '혈전용해
 치료'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑧ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 혈전제거술'을 받은 경우에도 통합치료항목 중 ' 급여
 혈전제거술'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑨ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 지속적신대체요법(CRRT)'를 받은 경우에도 통합치료항
 목 중 '급여 지속적신대체요법(CRRT)'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑩ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 인공호흡기치료(12시간초과)'를 받은 경우에도 통합치
 료항목 중 '급여 인공호흡기치료(12시간초과)'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니
 다.
 ⑪ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 저체온요법치료'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급
 여 저체온요법치료'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑫ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 에크모치료(체외순환막 형산화요법)'를 받은 경우에도
 통합치료항목 중 '급여 에크모치료(체외순환막 형산화요법)'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자
 금만 지급합니다.
 ⑬ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '중환자실치료'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '중환자실
 치료'에 한하여 1회의 특정순환계질환 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑭ 하루에 2회 이상 '급여 재활치료'를 받은 경우 1회로 간주하여 보장합니다. 그러나 다음 각 호에 해
 당하는 경우에는 '급여 입원 특정순환계질환 재활치료' 및 '급여 외래 특정순환계질환 재활치료' 각각에
 대해 1일 1회 한도로 보장합니다.
      1.   피보험자가 동일한 날에 '급여 입원 특정순환계질환 재활치료'를 받은 후 동일 의료기관 또는
           타 의료기관에서 '급여 외래 특정순환계질환 재활치료'를 받은 경우
      2.   피보험자가 동일한 날에 '급여 외래 특정순환계질환 재활치료'를 받은 후 동일 의료기관 또는




       타 의료기관에서 '급여 입원 특정순환계질환 재활치료'를 받은 경우
 ⑮ '특정순환계질환 통합치료(재활치료)'의 경우 연간 발생한 '급여 입원 특정순환계질환 재활치료'와 '급
 여 외래 특정순환계질환 재활치료' 횟수를 합산하여 연간 최대 30회 한도로 지급합니다.
 ⑯ 회사는 피보험자가   두 가지 이상의 '특정순환계질환'으로 진단확정되고 그 서로 다른 질병을 직접적
 인 원인으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회의
 수술자금만 지급합니다. 다만, 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인
 수술을 받은 경우에는 각각의 수술자금을 지급합니다. 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹
 거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기・복부장기・비뇨생식기,
 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌・우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
 【동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우】
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와 관계없이 시간적으로
 연속하여 두 가지 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 ⑰ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 그 때부터 최초로 도래하
 는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 갱신계약에서 피보




 험자가 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일
 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 에는 갱신된 특약의 보험료의 납
 입을 면제하지 않습니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 그 때부터
 최초로 도래하는 갱신일 전일까지 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ③ 보험료 납입이 면제된 이후에 제2-12조(특약의 갱신)에 따라 특약을 갱신하는 경우, 계약자는 갱신된
 특약의 보험료를 납입하여야 합니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해분류가
 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ∙ 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ∙ 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경우는
 갱신일을 보장개시일로 합니다.