요양병원의료비보장특약(갱신형)(T14.1) 무배당[본인형,배우자형] 약관

제 3 조 보상내용
회사가 이 특약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습
니다.
① 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 요양병원에서 입원 또
는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 발생하는 요양병원
의료비를 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 이 특약의 보험가
입금액(질병 및 상해를 통합하여 5천만원)의 연간한도 내에서 보상합니다
(통원의 경우 회(건)당 최고 100만원의 한도 내에서 보상합니다). 다만, 법
령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은
경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)
에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의
료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법
률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에
는 감면 전 의료비로 요양병원 의료비를 계산합니다.
  1. 이 계약에서 ‘요양병원 의료비’는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급
      여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 급여 및 비급여의료비


   로서 입원의료비(상급병실료 차액을 제외한 입원실료, 입원제비용,
   입원수술비)와 통원의료비(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)에 한
   정합니다.
 2. 회사는 아래 의료비(대상금액)에 ‘공제금액(Deductible)’을 차감한 후
   ‘보상비율(Co-insurance)’을 곱하여 산출된 금액(이하 ‘보상금액’이라
   합니다)을 보상합니다.
다만, 입원의 경우 피보험자가 부담하는 금액(아래 의료비(대상금액)에서
제2호에 따라 산출된 보상금액을 차감한 금액을 말합니다)을 합한 금액이
계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 500만원을 초과하는 경
우에는 그 초과금액은 보상합니다.
   구분                                 내용
               1) 급여 본인부담금: 「국민건강보험법」에서 정한 요양급
                 여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인이
                 실제로 부담한 의료비
  의료비
               2) 비급여 본인부담금주1): 「국민건강보험법」 또는 「의료급
 (대상금액)
                 여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상(상
                 급병실료차액은 제외합니다) 중 본인이 실제로 부담한
                 의료비
               입원당 30만원, 통원당주2) 3만원
 공제금액
               단, 비급여 본인부담금에서 우선 공제한 후 급여 본인부
(Deductible)
                 담금에서 공제
               1) 급여 본인부담금에서 공제금액을 차감한 후 금액에 대
 보상비율
                 해 80%
   (Co-
               2) 비급여 본인부담금에서 공제금액을 차감한 후 금액에
 insurance)
                 대해 50%
주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정
   한 비급여 대상을 말합니다(「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여
   또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이
   발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른
   비급여항목 포함).





※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알 권리 증진 및 의료기관 선택에 도
움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에
서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보
험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를
운영하고 있습니다.
주2) 외래제비용, 외래수술비 및 처방조제비를 합산하여 공제금액을 적용
   합니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수
또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유
독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세
균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
③ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여
또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지
못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복
  지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부
  담한 금액에서 제1항 제2호의 공제금액을 차감한 후 금액의 40%를
  연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감
  면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은
  의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이
  부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을
  연간 보험가입금액의 한도 및 통원 1회당 한도 내에서 보상합니다.
  다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등
  예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따
  라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의
  보상금액에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 및 통원
  1회당 한도 내에서 보상합니다.
④ 회사는 피보험자가 보험기간 내에 발생한 상해 또는 질병으로 인하여
입원일로부터 365일을 넘어 계속 입원하여 의료비가 발생하는 경우 제1항
제2호의 공제금액을 365일 단위로 계속 차감하며, 상해와 질병을 복합적
으로 치료하고 하나의 영수증으로 청구할 경우 공제금액은 1회만 적용합
니다. 또한 응급상황 중 피보험자가 입원 후 불가피하게 전원한 경우 이를


하나의 입원으로 보아 공제금액을 1회만 적용합니다.
⑤ 피보험자가 치료를 받던 중 특약의 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중
인 치료에 대해서는 특약의 보험기간 종료일부터 180일까지(특약의 보험
기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나
같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연
장하는 것으로 보아 제1항 및 제4항을 적용합니다.
⑥ 하나의 질병 또는 상해로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서
2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 질병 또는 상해로 약국에서 2회 이상
처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항을
적용합니다.
⑦ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있
는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는
새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의
질병을 갖고 있는 상태에서 치료한 때에도 하나의 질병으로 봅니다.
⑧ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은
의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로
요양병원 의료비를 계산합니다.
⑨ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 요양병원에서 입원 또
는 통원하여 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장
기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제
42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합
성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는
비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.

제 4 조 보상하지 않는 사항
회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 요양병원 의료비는 보상하지 않습
니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는
      상태에서 자신을 해침으로 인하여 의료비가 발생한 사실이 증명된



   경우에는 보상합니다.
 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.
   다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른
   보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는
   통원한 경우(O00~O99)
   다만, 회사가 보상하는 질병 또는 상해로 인하여 입원 또는 통원한
   경우에는 보상합니다.
 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거
   나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의
   적으로 입원하여 발생한 입원의료비 또는 정당한 이유없이 통원기간
   중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동
목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대
해서는 보상하지 않습니다.
 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리
   거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라
   이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러
   글라이딩
 2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한
   연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는
   동안 발생한 상해는 보상합니다)
 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고
   있는 동안
③ 회사는 제9차 개정 ‘한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제2025-
299호, 2026.1.1. 시행)’에 따른 다음의 요양병원 의료비에 대해서는 보상
하지 않습니다. 제10차 개정 이후 ‘한국표준질병∙사인분류’에서 하기 질병
이외에 추가로 아래의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질
병도 포함하는 것으로 합니다.
 1. 정신 및 행동장애(F04~F99)




   (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련
   한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는
   의료비는 보상합니다)
 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정
   관련 합병증(N96∼N98)
 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는
   통원한 경우(O00~O99)
 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
 5. 비만(E66)
 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하
   지 않는 부분(K60∼K62, K64)
④ 회사는 다음의 요양병원 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
 1. 치과치료(K00∼K08, 다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련
   치료를 제외하고 보상합니다), 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따
   른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보
   상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하
   지 않는 비급여의료비
 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강
   보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후
   환급이 가능한 금액(「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제)
 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련
   법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능
   한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상
   한제)
 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생
   한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
   다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에
   는 보상합니다.
 5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상
   보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경
   우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.




 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과
   및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용
   기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차
   를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
 라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우
   (함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해
   당하지 않는 경우 제외)
6. 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙
 증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자
 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,
 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요
 된 비용
 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에
 는 보상합니다.
7. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
 가. 단순한 피로 또는 권태
 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가
   보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성 모
   반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈
   모 등 피부질환
 다. 발기부전(impotence)∙불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은
   보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건
   강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여
   대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과
   질환
8. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm
 Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용
 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보
 상합니다.
9. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선
 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비



 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기
   위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융
   비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축
   소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라
   요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과
   정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거
   리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아
   닌 외모개선 목적의 수술
 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험
   요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은
   시력교정술로 봅니다)
 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해
   당하는 치료
10. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합
 니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
11. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계
 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다
 만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험
 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보
 상내용) 제1항부터 제2항 및 제4항부터 제9항에 따라 보상합니다.
12. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에
 서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당
 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
13. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는의료기관
   에서 발생한 의료비
14. 「의료법」에서 정한 요양병원이 아닌 다른 국내 의료기관에서 발생
 한 의료비
15. 통원의 경우, 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응
 급환자에 해당하지 않는 자가「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원
 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

제 2 조 용어의 정의
이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 별표 1과 같습니다.